非小細胞肺癌表皮生長因子受體20外顯子插入突變四例報道并文獻復習

孫風亭，劉崢，宋娟麗，王志芬，冀青青

非小細胞肺癌是肺癌中最常見的一種類型，而表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）是非小細胞肺癌患者最常見的突變基因，且伴有EGFR基因突變的患者約占肺腺癌患者的50%［1］，其中19外顯子典型框內突變和21外顯子L858R點突變為敏感突變，對靶向治療有效；20外顯子插入突變發生率較低，對化療及靶向藥物治療敏感性也較低，并且目前還沒有針對20外顯子插入突變的靶向藥物上市［2］。本文報道4例非小細胞肺癌EGFR 20外顯子插入突變患者，并對EGFR 20外顯子插入突變相關文獻進行復習，以為此類患者的治療提供思路。

1 病例簡介

患者1，女，47歲，主因“右肺腺癌靶向治療中，出現右臀部及腰部疼痛半個月”于2020-03-22就診于邯鄲市中心醫院。2018年6月，患者主因“間斷咳嗽、咳痰，痰中帶血半個月”就診于外院。查雙肺CT示：右肺門腫物，右側胸腔積液；行右肺門腫物穿刺，病理示：（右肺上葉）非小細胞肺癌，符合腺癌（外院）。給予紫杉醇+順鉑方案化療4個周期，后口服一代酪氨酸酶激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）治療8個月（既往基因檢測結果和口服藥物不詳），進展后自行口服奧希替尼治療7個月。入院后查體：體溫36.2 ℃，全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，肝脾肋下未觸及。既往病史無特殊。查雙肺+上腹部增強CT示：右肺門軟組織腫物較前增大；雙肺結節較前增多、增大；部分胸椎椎體及左側部分肋骨、胸骨出現多發骨破壞，結合病史考慮骨轉移。入院診斷為：右肺腺癌Ⅳ期，骨轉移。給予骨轉移灶局部放療，劑量為3 000 cGy/10次。行基因檢測示：EGFR 20外顯子S768-D770dup插入突變。于2020-04-22起給予培美曲塞0.8 g（第1天）+順鉑30 mg（第1～4天）3周1次的方案化療，化療期間復查病情穩定，現處于第4周期化療中。

患者2，女，72歲，主因“頭痛、頭暈20余天，間斷惡心、嘔吐2 d，發現腦轉移瘤1 d”于2020-06-20就診于邯鄲市中心醫院。患者曾因頭痛、頭暈20余天于2020-06-19就診于當地縣醫院，顱腦MRI檢查示：顱內多發占位，考慮轉移瘤。入院后查體欠合作，步態不穩，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕啰音。查雙肺CT示：左肺上葉占位，考慮肺癌的可能性大；右肺下葉小結節；縱隔淋巴結腫大。顱腦增強CT示：顱內多發占位，考慮轉移瘤可能性大。行肺部穿刺活檢示：（左肺上葉）浸潤性腺癌。入院診斷為：左肺腺癌Ⅳ期，腦轉移，縱隔淋巴結轉移。給予全腦放療：3 000 cGy/10次，局部加量：1 200 cGy/6次。行基因檢測示：EGFR 20外顯子N771dup插入突變。放療結束后患者一般癥狀好轉，未再訴頭痛、頭暈，因患者及家屬拒絕進行下一步治療，于2020年7月自動出院。

患者3，女，68歲，主因“左側胸痛2個月余”于2020-03-09就診于邯鄲市中心醫院外科。入院查體：意識清楚，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清。行雙肺CT示：雙肺多發結節，考慮轉移瘤的可能性大；雙肺門及縱隔多發淋巴結影。完善顱腦MRI及全身骨掃描等檢查，結果未見轉移。入院診斷為：右肺占位。于2020-03-11全身麻醉下行胸腔鏡下右肺上葉楔形切除術，術后病理示：浸潤性腺癌。基因檢測示：EGFR 20外顯子p.P772-H773i nsGNP插入突變，且伴隨PIK3CA Exon 20 c.3139C＞T p.H1047Y突變。患者于2020年4月起至今于院外規律口服奧希替尼（80 mg，1次/d）進行靶向治療，治療2個周期后復查雙肺CT示：雙肺轉移灶較前縮小。患者療效評價為部分緩解。現患者處于繼續口服奧希替尼進行靶向治療中，一般狀況可，未見明顯不良反應。

患者4，男，68歲，2020-08-05主因“右肺腺癌術后8年余，發現肺及骨轉移1年余，間斷胸悶20 d，發熱2 d”就診于邯鄲市中心醫院。2012年患者體檢時發現右肺占位病變，于外院行右肺上葉切除+系統性淋巴結清掃術，術后病理示：腺癌T1aN0M0。2018年8月因切口處疼痛于外院行骨掃描示：右側胸壁病變，伴7～9前肋受侵；行右側第8、9肋腫物穿刺活檢示：纖維組織中可見腺癌浸潤；基因檢測示：EGFR 20外顯子p.P772-H773insTRNP插入突變。2018年11月—2019年3月行6個周期〔培美曲塞0.9 g（第1天）+卡鉑500 mg（第1天）+貝伐珠單抗500 mg（第1天）3周1次〕的方案化療，后行培美曲塞0.9 g（第1天）+卡鉑500 mg（第1天）+貝伐珠單抗500 mg（第1天）3周1次維持治療2個周期。2019-05-24復查雙肺CT示病情進展，更換為二線多西他賽140 mg、3周1次治療2個周期；2019年7月復查雙肺CT示病灶較前增大，考慮再次病情進展。2019年7月起采用三線吉西他濱+貝伐珠單抗治療2個周期。2019年10月開始口服鹽酸安羅替尼（12 mg，1次/d），2020年3月復查雙肺CT示病灶再次進展，改為口服馬來酸阿法替尼（40 mg，1次/d）。2020年5月于外院復查雙肺CT示：雙肺轉移灶較前增大，改為口服波奇替尼（16 mg，1次/d）（自行在網絡上購買），2個周期后復查雙肺CT示肺內轉移灶繼續增大，改為口服TAK-788（160 mg，1次/d）（自行在網絡上購買）。入院后患者呈端坐位，胸悶、氣促。查體：體溫36.8 ℃，淺表淋巴結未觸及腫大；右肺可見術后遺留瘢痕，右肺呼吸音減弱，語顫減弱，叩診濁音，左側呼吸音清，叩診清音；腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張；肝脾肋下未觸及。既往病史無特殊。行胸部超聲示右側大量胸腔積液。超聲引導下行雙側胸腔積液引流術，通過胸腔積液病理找到癌細胞。故診斷為：右肺腺癌術后復發Ⅳ期，雙肺轉移、骨轉移、右側胸膜轉移。術后患者胸悶癥狀緩解，現患者處于口服奧希替尼（80 mg，1次/d）進行治療中。

2 討論

本文4例患者中3例為非吸煙肺腺癌女性患者，這和20外顯子插入突變主要發生在亞裔、女性、非吸煙、腺癌人群中的分布特征是一致的［3］。EGFR突變大多數發生在18～21外顯子，80%～90%的突變是發生在19外顯子典型框內突變或21外顯子L858R點突變，這兩種常見突變對第一代和第二代EGFR TKIs非常敏感［4］。20外顯子突變占所有非小細胞肺癌EGFR突變的4%～12%［2］，除去約50%的經典耐藥T790M突變及少見敏感點S768I突變外，其他突變類型均屬于20外顯子插入突變［5］。目前已發現122種EGFR 20外顯子插入突變的類型，其中最常見突變位點為V769-D770ins ASV（占23%）和D770-771ins SVD（占17.6%）［6］。根據插入位置的不同，EGFR 20外顯子突變可分為兩種：插入位于c-螺旋酪氨酸激酶結構域后（A767-C775）為后端插入，占EGFR 20外顯子突變的90%，常見的突變基因為D770-N771insNPG，為EGFR-TKI耐藥突變；插入位于c-螺旋（E762-M766）為前端插入，占EGFR 20外顯子突變的4%，常見的突變基因為A763-Y764insFQEA，為EGFR-TKIs敏感突變［7］。目前，EGFR 20外顯子突變被認為是繼19Del、L858R點突變之后的第三大突變［4］，但針對EGFR 20外顯子突變的治療方法目前還沒有統一定論，本文對既往EGFR 20外顯子突變治療相關文獻進行回顧，以加深臨床醫生對其的認識，為后續的臨床工作提供指導。

由于EGFR 20外顯子突變的非小細胞肺癌患者對一代及二代TKIs不敏感，因此以鉑類為基礎的聯合化療仍是EGFR 20外顯子突變患者的一線治療方案［8］。我國一項納入165例EGFR 20外顯子突變型非小細胞肺癌患者的真實世界研究顯示，接受一線含鉑方案化療患者的中位無進展生存時間（progression-free survival，PFS）為6.4個月，而接受一線EGFR-TKIs（第一、二、三代）治療方案患者的中位PFS僅為2.9個月；二線接受紫杉醇為主的化療方案患者的中位PFS也長于二線接受EGFR-TKIs治療方案患者（4.1個月與2.0個月）；接受EGFR-TKIs治療的患者獲益遠不如接受化療的患者高［9］。故EGFR 20外顯子突變型非小細胞肺癌患者不論是一線還是二線接受傳統內科化療，其療效均優于EGFR-TKIs。本文患者1使用培美曲塞聯合順鉑化療能使其病情得到較好的控制，顯示出較好的療效，也驗證了這一結論。

以奧希替尼為代表的三代EGFR-TKIs，在體外試驗中，對攜帶EGFR 20外顯子插入突變的細胞株表現出了較好的抗腫瘤活性。在一項真實世界研究中，6例攜帶EGFR 20外顯子插入突變的晚期肺腺癌患者接受奧希替尼（80 mg）治療，其中2例接受奧希替尼一線治療，其余為二線及二線以上治療，且其中2例患者在接受奧希替尼前接受過其他EGFR-TKIs治療，中位隨訪時間為6.2個月，最終，2例患者因疾病穩定繼續接受奧希替尼治療，其余4例患者因病情進展而停藥［10］。在奧希替尼加量（160 mg）治療EGFR 20外顯子插入突變的療效的研究中，共納入了21例EGFR 20外顯子插入突變陽性的晚期非小細胞肺癌患者，使用奧希替尼160 mg/d進行治療，結果顯示：患者耐受性良好，最終客觀緩解率（objective response rate，ORR）為24%（4/17），疾病控制率（disease control rate，DCR）為82%（14/17），中位PFS為9.6個月，中位緩解持續時間（duration of response，DOR）未達到，提示奧希替尼加量對EGFR 20外顯子插入突變也具有較好的抗腫瘤活性［11］。在本文中，患者3為EGFR 20外顯子p.P772-H773i nsGNP插入突變，且伴隨PIK3CA Exon 20 c.3139C＞T p.H1047Y突變，在使用常規劑量奧希替尼（80 mg）治療后達到完全緩解。由于該患者為個例，是否在該位點突變的患者使用奧希替尼能明顯改善其生存期還需進一步探索與研究。

TAK-788屬于小分子EGFR/人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）抑制劑，可用于治療HER2突變及含鉑化療期間或化療后進展的EGFR 20外顯子插入突變的非小細胞肺癌患者。在一項Ⅰ期/Ⅱ期的臨床研究中，20外顯子插入突變患者接受TAK-788治療后，中位PFS為7.3個月，ORR為43%［12］。本文患者4自行在網絡上購買TAK-788，但治療效果不佳，這可能與患者藥物購買渠道有關，導致患者治療效果比既往研究結果差，也不排除患者基因突變導致治療效果不佳的可能，具體原因還需要進一步考證與探索。

波奇替尼是一種強力抗HER2和EGFR 20外顯子插入突變的靶向藥物，一項Ⅱ期臨床試驗數據顯示，既往接受過多線治療的HER2和EGFR 20外顯子插入突變的患者接受波奇替尼治療8周后，ORR為58%，DCR為90%，中位PFS為5.6個月［13］。最新報道顯示，波奇替尼治療EGFR 20外顯子插入突變的ORR僅為14.8%，未達到研究預設的主要終點（ORR 95%CI下限＞17.0%）；在其他次要終點上，中位PFS為4.2個月，中位DOR為7.4個月；腦轉移患者的ORR為8.3%，無腦轉移患者的ORR為15.5%；常見Ⅲ級毒副作用為皮疹（28%）、腹瀉（25%）、口腔炎（9%）和甲溝炎（6%），Ⅳ級毒副作用為腹瀉和皮炎各1例，沒有Ⅴ級毒副作用，但毒副作用較嚴重，88%的患者暫時停藥，68%的患者減量，10%的患者永久停藥；與其他TKIs相比，波奇替尼的安全性介于阿法替尼和達克替尼之間［14］。

厄洛替尼為第一代EGFR-TKIs藥物，對攜帶有19Del或L858R的非小細胞肺癌EGFR突變陽性的患者治療有效。在一項回顧性研究中，2例一線化療耐藥進展后接受厄洛替尼治療的患者腫瘤縮小30%以上，其中1例患者療效評價為完全緩解，PFS高達43個月，另1例患者PFS為7個月，結果提示厄洛替尼可以有效治療EGFR 20外顯子Gln787Gln插入突變［15］。

JNJ-372是一種靶向EGFR及cMet（一種由c-met原癌基因編碼的蛋白產物）的人源化雙特異性抗體，可以阻斷原發性及繼發性EGFR突變體和cMet通道，能夠同時抑制EGFR、cMet磷酸化及下游信號的激活，并且有較強的抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用（antibody dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC），用于治療既往接受含鉑化療進展后攜帶EGFR 20外顯子插入突變陽性的轉移性非小細胞肺癌患者。研究顯示，JNJ-372對多種基因突變（L858R、T790M等）均有不錯的抑制效果，但整體ORR僅為30%左右；亞組分析結果顯示，接受奧希替尼治療后病情進展繼而使用JNJ-372治療患者的ORR為28%；使用JNJ-372治療的EGFR基因Ex 20ins插入突變患者的ORR為30%，DCR為100%［16］。

阿法替尼為二代EGFR-TKIs藥物，用于EGFR突變陽性但既往未接受過EGFR-TKIs治療或含鉑化療期間或化療后疾病進展的局部晚期或轉移性鱗狀非小細胞肺癌。一項來自荷蘭的研究采用阿法替尼聯合西妥昔單抗治療4例既往接受過鉑類化療的EGFR 20外顯子插入突變患者〔其中2例患者接受過EGFR靶向治療后耐藥（1例為一代靶向治療，另1例為三代靶向治療）〕，其中3例患者接受阿法替尼40 mg/d，每2周注射1次西妥昔單抗（500 mg/m2），直至患者病情進展或不可耐受；另1例患者接受阿法替尼40 mg/d，每2周注射1次西妥昔單抗（250 mg/m2），結果顯示：3例患者的腫瘤病灶明顯縮小，達到了部分應答（腫瘤病灶縮小30%），患者的平均PFS為5.4個月（最短2.7個月，最長17.6個月）［17］。

還有一項研究，首次報道奧希替尼聯合西妥昔單抗治療1例EGFR 20外顯子插入突變患者，其接受貝伐珠單抗聯合培美曲塞治療后出現疾病進展，而后給予奧希替尼聯合西妥昔單抗治療，5個月后腫瘤達到部分緩解，PFS已超過5個月［18］。

以上研究提示了厄洛替尼或奧希替尼聯合西妥昔單抗對EGFR 20外顯子插入突變患者具有一定療效，但是否所有類型的突變位點或者是任何一種EGFR-TKIs聯合西妥昔單抗均能對EGFR 20外顯子插入突變患者有效，還需更多的臨床試驗來探索與驗證。

20外顯子插入突變是EGFR突變中較為特殊的一種類型，其插入類型多樣，插入位點不同，導致藥物的治療效果以及對靶向藥物治療的敏感性也不同。本院4例患者的治療方式及治療效果也不盡相同，且目前關于EGFR 20外顯子插入突變的研究均為小樣本研究或者為個案報道，對于治療方法目前也無統一定論，在實際臨床工作中具體使用何種方式來治療非小細胞肺癌EGFR 20外顯子插入突變還需根據突變位點進行分析，應當為患者制定個體化的治療方案。但在肺癌精準醫療的時代前提下，由于腫瘤基因檢測工具檢測效能的不斷提高，越來越多的關于EGFR 20外顯子插入突變的突變類型被人們所認識，相應的也會有更多針對該罕見突變的藥物出現，為EGFR 20外顯子插入突變患者帶來更好的生存獲益。

作者貢獻：劉崢進行文章的構思與設計；孫風亭、冀青青進行資料及文獻的收集；孫風亭撰寫論文，對文章整體負責、監督管理；劉崢、宋娟麗、王志芬進行文章的審校及中、英文修訂。

本文無利益沖突。