痤瘡肝郁脾虛證臨床研究

白書仙，張 波，張 潔，金 晶，沈 琴，衛 靜

(1.湖北省中醫院皮膚科，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫藥研究院，湖北 武漢 430074)

痤瘡，是一種毛囊與皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，于青春期開始發病，屬中醫“肺風粉刺”范疇，又名“粉滓”“粉刺”“面鼓”“酒刺”“痤”“肺風瘡”“面皶”“皶皰”等[1-2]。中醫學文獻對痤瘡的最早記載見于《內經》，《素問·生氣通天論》記載“汗出見濕,乃生痤痱，……寒薄為痱，郁乃痤”[3]，《諸病源候論·面體病諸侯·面皰侯》曰：“面皰者，謂面上有風熱氣生皰，頭如米大，亦如谷大，白色者是”。歷代醫家對痤瘡病因病機、辨證分型、治法方藥不斷進行研究總結，形成了較為完整的理論體系。現代醫家將痤瘡分為肺經風熱、濕熱內蘊、血瘀痰凝、沖任失調四個證型[1,4]，治療一般以清肺胃熱、清熱解毒、祛痰化濕、化痰散結、調理任沖為則。《外科啟玄》云：“凡瘡瘍，皆由于五臟不和，六腑壅滯，則令經脈不通而生焉”，筆者在多年的臨床實踐中發現，隨著人們生活環境的變遷，痤瘡的致病外因亦較為復雜，如飲食過于油膩、辛辣，長時間飲用冷飲等最易傷脾，使脾失健運，濕熱內生；或因生活節奏增快，壓力增大，情緒不暢，睡眠不足，肝失疏泄，肝氣郁結，沖任不調，月經紊亂等，使痤瘡的發病率越來越高[5]。又因其病程長，為損容性疾病,不僅導致患者身體上的病變，也給患者帶來心理上的痛苦，使患者產生自卑、焦慮等情緒,致生活質量降低[6-8]。故筆者從肝郁脾虛證型入手論治，將疏肝健脾作為貫穿痤瘡整個治療過程中的原則，獲得良效。

1 肝與痤瘡的發病

《格致余論·陽常有余而陰常不足》：“司疏泄者，肝也”[9]，《素問·生氣通天論》言：“大怒則形色絕，而血菀于上，使人薄厥 ”“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升”[10-11]。肝居下焦，為沖脈之本，形體陰柔，內藏陰血，主疏泄，主升主動，對于全身的氣機、血液、津液進行疏通、暢達、宣泄，對維持機體的生命活動尤為重要，人體血液貯藏于肝，對肌表腠理、五臟六腑具有滋潤濡養作用，其氣常有余，易化火生風。由于現代人生活節奏緊張，工作學習繁忙，受到工作壓力、人際關系，家庭幸福與和諧等挑戰和困擾[12]，無論男女，每多憂思忿怒，焦慮悲傷，情志不暢，致肝疏泄失暢，氣機不暢，郁結化火，時夾痰濕，由火熱入于血絡，熱毒阻于肌膚，上炎面部，易誘發或加重痤瘡，發為白頭、黑頭粉刺；當肝火犯肺，痰濕郁阻，氣血運行不暢，則易發為丘疹、結節；熱盛肉腐，化而為膿則發生膿皰、囊腫；肝氣郁則陽氣不達四末，而手足不溫。《內經》云：“女子以肝為先天……百病皆生于氣”[13]。《婦人大全良方》曰：“女子郁怒倍于男子。肝以氣為用，喜條達而惡抑郁”。《靈樞·五音五味》曰：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，……”女性較男性而言，感情較細膩，更注重幸福感，現代的各方位壓力使其多愁善慮，更易被七情所傷，有余于氣則肝氣易郁易滯，不足于血則肝血易虛，肝失所養，情緒易于抑郁，故女性痤瘡患者多要考慮與肝疏泄失常有關。《血證論》曰：“月有盈虧，海有潮汐。女子之血，除舊生新，……蓋所以泄血之余也”。陰陽消長是維持女性正常月經周期變化的基礎，經前期為陽長期，容易引起肝陽有余而肝腎陰血不足，沖任不調則月經不調，月經期陰血下注血海，全身陰血相對不足，以致肝失血養，肝郁血氣失和，若風熱毒邪外襲易發痤瘡。臨證中亦見多數女性患者痤瘡月經前加重[14-15]。《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上出額，與督脈會于巔。其支者，從目系，下頰里，環唇內。其支者復從肝，別貫膈，上注肺。”按經絡走向來看，肝經在面頰、口周、前額、胸背部均有循行，恰為痤瘡好發部位[16-17]，可見肝與痤瘡發病密切相關。

2 脾胃與痤瘡的發病

李杲《脾胃論》中言：“內傷脾胃，百病由生”[18]。《素問·生氣通天論》中亦云：“高粱之變，足生大丁”。明代張介賓《類經·十三卷·疾病類五》云:“高梁，即膏粱，肥甘也”，示多食肥甘厚膩易發疔瘡等疾[19]。李杲《東垣試效方》中提到：“營氣者，胃氣也，……為濕氣所壞，而為瘡瘍也”“今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛，則火邪乘之而生大熱”。《外科正宗》云：“肺風、粉刺、酒齄鼻三名同種，粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱，郁滯不散，所謂有諸內、形諸外”[3]。《素問·生氣通天論篇》云:“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”[20]。《諸病源候論》云：“脾主肌肉，內熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也；濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡”。蓋因脾胃為人體后天之本，具有將飲食水谷轉化為精微物質，并將其轉輸至全身各個臟腑器官的功能，而今生活節奏緊湊，飲食不節，暴飲暴食，或各種情緒變化，如憂思惱怒，損傷脾胃，運化、升清功能失職，水谷、水液不運，氣血運行失常，水濕內聚，久而化熱，或外邪入侵，如夏季暑濕火熱，邪氣羈留,營衛不和，濕熱循經上行，侵襲面部，致氣血凝滯于皮肉之中，熱盛肉腐,紅腫化膿，發為痤瘡。《靈樞·經脈》言：“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，……環唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發際，至額顱……”痤瘡發于皮膚肌肉之間，脾主肌肉，肺主皮毛，自古醫家多將病因責之于肺，然土生金，脾為肺之母，脾母之濕熱可循手陽明大腸經和足陽明胃經循行部位上蒸顏面，影響與其所絡屬的肌肉皮膚[21]，使其皮膚油膩，痤瘡乃生。

3 肝與脾胃的關系

《素問·靈蘭秘典論》：“五臟六腑……肝為之將，脾為之衛”[22]，肝為將軍之官，脾胃為倉廩之官。唐容川《血證論·臟腑病機論》中言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，……滲泄中滿之證在所難免”。晉代張錫純云：“肝脾者，相助為理之臟也。人多謂肝木過盛，可以克傷脾土，即不能消食，不知肝木過弱，不能疏通脾土，亦不能消食”。《靈樞·病傳》中亦指出“病先發于肝，三日而之脾，五日而之胃”，明確指出了肝病傳脾的病理關系[22]，據虛實病機分為木旺乘土和土虛木乘兩種，其病機為肝氣郁結、疏泄失職，橫逆乘脾，脾失運化，水谷精微失于消化吸收，清濁相混而下。《素問·氣厥論》云：“脾移熱于肝，則為驚衄。”即為脾病傳肝之例，可見脾失運化，濕濁內生，困阻脾氣，將抑制肝之疏泄功能。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”。土得木而達，木賴土而榮，肝木疏土，助其運化，脾土營木，利其疏泄，若肝木克土，脾胃受傷，濕熱內生，侵蝕肌膚，或肝失疏泄，脾失調達，氣血郁滯，可生痤瘡[23-24]。青年人陽剛有余，陰常不足，肝為沖脈之本，腎為任脈之本，肝腎陰血不足則沖任不調，血海不能按時滿盈，致腎之陰陽平衡失調和天癸相火過旺[25-28]。學業或工作等各方壓力使其肝氣郁滯，克傷脾土，或熬夜晚睡、或多食膏粱厚味，損傷脾胃，致濕熱內蘊，濕熱循肝胃二經上蒸頭面，于前額、面頰、口周、胸背等處，發為痤瘡，多伴面部油膩、痛經、經前乳房脹痛、經期及周期不調、或隨月經周期而發等癥，筆者臨證中常從肝脾論治痤瘡，使肝疏脾運，每獲良效。

4 治法方藥

治療宜用疏肝解郁、養血健脾益氣法，使氣血調和，陰陽相濟，常用方劑如逍遙散、丹桅逍遙散、柴芍六君湯、柴胡加龍骨牡蠣湯或龍膽瀉肝湯。常用藥物如柴胡、黃芩、黃連、法半夏、龍骨、牡蠣、茯苓、大黃、龍膽草、梔子、白花蛇舌草、連翹、丹參、金銀花。筆者常以丹梔逍遙散為主方加減。本方出自明代《內科摘要》，又名加味逍遙散或八味逍遙散，是調和肝脾劑，以《太平惠民和劑局方》中逍遙散為基礎加丹皮、梔子組成，有清熱養血、疏肝健脾之功，主治肝脾血虛、化火生熱引起之癥。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣調達，為君藥；當歸甘辛苦溫，養血和血；白芍酸苦微寒，養血斂陰，柔肝緩急，為臣藥。當歸、芍藥與柴胡同用，補肝體而助肝用，血和則肝和，血充則肝柔。白術、茯苓健脾祛濕，使運化有權，氣血有源，炙甘草益氣補中，緩肝之急，為佐藥；白術、茯苓、炙甘草，取四君子湯健脾益氣之效，使氣血生化有源。佐以牡丹皮、梔子清熱涼血，其中梔子入營分，善清肝熱，并導熱下行；牡丹皮入肝膽血分，清血中之浮火。用法中加入薄荷少許，疏散郁遏之氣，透達肝經郁熱為使藥。用此方時可酌情加用健脾溫胃的藥物，如黨參、山藥、砂仁；肝郁明顯者，加蘇木、玫瑰花、香附、郁金、陳皮、劉寄奴以疏肝解郁；血虛者，加熟地以養血；肝郁化火者，加金銀花、連翹、黃芩、黃連以清熱涼血；兼有血瘀表現者，加赤芍、川芎、益母草、桃仁、丹參、月季花、八月札；兼有腎陰虛表現，則加熟地、山藥 、枸杞、女貞子、墨旱蓮；火擾心神者，加茯神、酸棗仁、五味子；夜寐不安者，加用夜交藤、遠志、合歡皮；油脂較多者，加陳皮、生山楂；大便秘結者，加枳實、大黃；結節囊腫者，加生牡蠣、夏枯草、乳香；皮疹色暗或伴色素沉著加白僵蠶、白茯苓、積雪草、白芷等。

5 小 結

《外科正宗》有言：“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳”。強調在痤瘡的整個治療過程中，首先注重調理脾胃。趙獻可在《醫貫》中肯定“百病皆生于郁”，“凡郁皆肝病”，以一方逍遙散治之，趙俊茹等[15]認為《內經》“郁乃痤”理論闡述了痤瘡發病最根本的病因病機，痤瘡辨病治療的關鍵在于郁，如何準確的把握郁對痤瘡的治療有重要的指導意義。《外經微言·寒熱疏肝篇第八十一》指出治郁肝為先，陳世鐸注：“解郁之法，獨責于木”，故治郁即疏肝解郁。然肝脾關系密切，肝木疏土，助其運化，脾土營木，利其疏泄，木克土，當肝氣郁結，疏泄失職,易克傷脾土，橫逆乘脾，脾失運化，濕邪內生，或肝郁化火，或濕久積熱，循肝胃二經上蒸于頭面，發為痤瘡，表現為面部油膩，白頭、黑頭粉刺、丘疹、結節、膿皰、囊腫等癥；伴痛經、月經不調、經前乳房脹痛、痤瘡隨月經周期而發、疲勞乏力、手足不溫、大便黏膩等癥；好發于面頰、口周、前額、胸背等肝胃二經循行部位。筆者從肝郁脾虛論治，方以丹梔逍遙散為基本方，臨證化裁，調和肝脾，擇方活用，取得了較好的臨床療效。