基于經筋理論探討股骨頭壞死的治療思路

王均玉

(中國中醫科學院望京醫院，北京 100102)

股骨頭壞死是骨傷科常見的難治性髖部疾病，指由于多種因素破壞了股骨頭的供血，進而導致股骨頭缺血、變性、壞死，出現髖關節疼痛、功能障礙。作為骨傷科的常見病，無論是傳統中醫藥的保守治療，還是現代醫學的各種保頭手術，以及中西醫結合治療，都在改善股骨頭骨質、延緩或控制股骨頭塌陷方面取得了顯著的臨床療效[1]。然而臨床發現，諸多經治療后雖然股骨頭形態已經達到影像學穩定的患者，因髖關節周圍軟組織的病變未能得到及時有效的治療，疼痛和關節功能障礙持續存在，而難以恢復正常的生活和工作狀態[2]。近年來, 越來越多的相關研究[3-5]明確了髖周軟組織病變在股骨頭壞死病變機制中的重要作用，而中醫學的“經筋”與髖周軟組織病變有著密切的關系, 共同參與了股骨頭壞死病理改變的全過程。本研究從中醫學“經筋理論”出發, 結合現代醫學和生物力學對股骨頭壞死髖周軟組織病變，進行初步探析, 以期為股骨頭壞死的治療提供新的思路和依據。

1 經筋理論的起源及與關節的關系

1.1 經筋理論的起源 經筋理論起源于“點”，其發生發展源于古代醫家對人體疼痛“點”的規律性總結。古人注意到過度勞作會出現外周筋肉的疼痛，且多體現在疼痛“點”上，古人注意、總結并設法解釋的最初緣由，也是古醫家最早、最直觀、最深刻的認識。對這些疼痛點或刺或灸或熨或引，逐漸形成醫學治痛經驗并傳承[6]。經過長期的不斷觀察和積累，古醫家發現了疼痛分布從點到短線，再到長線的規律，并對長線分布規律進行了系統的總結和命名，奠定了經筋理論形成的基礎。由此可見，經筋理論起源于古代醫家對人體外周筋肉“疼痛性”疾病的治療，亦說明經筋理論可用于指導臨床對股骨頭壞死髖周軟組織“疼痛”的治療。

1.2 經筋與關節的關系 “經筋”的名稱最早見于《靈樞·經筋》，其闡述了人體十二經筋的循行和分布規律、各經筋病癥的特點以及治法，并指出十二經筋是人體十二經脈之氣結聚散絡于筋肉、骨骼以及關節的完整結構，是從屬于人體十二經脈的筋肉系統。《說文解字》闡釋“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨。”此處“筋”是肌肉、韌帶等軟組織的總稱，“骨”指骨骼和關節。骨筋相連、筋骨相絡，筋骨平衡則機體的正常功能才得以發揮。《靈樞·經脈》言“骨為干，筋為剛”，認為經筋是維持關節正常運動功能的基礎，是人體生物力學的傳導通路、運動系統的重要組成部分，時刻維持著力在關節傳輸中的平衡狀態，是中醫學認為經筋的主要作用[7]。《素問·痿論》曰：“主束骨而利機關”。因此，經筋與人體關節的運動功能密不可分，隨著股骨頭壞死病情的發展，髖周經筋病變導致其“束骨”與“利機關”的作用失常，進而影響髖關節的運動功能，出現髖關節功能障礙、活動受限。這一認識確定了髖周病變的經筋為股骨頭壞死保髖治療的對象之一，對指導臨床如何改善股骨頭壞死患者髖關節的功能具有重要意義。

2 足六經筋與髖關節的生理病理關系

十二經筋是十二經脈之氣濡養骨節筋肉之體系。足六經筋分別從內、外、前、后分布在“髀樞”之周，構成了“機關之室”。髖關節為筋肉結聚最為豐富的關節，其周圍由大量的肌肉、肌腱、韌帶、筋膜組成，而這些組織結構均屬于中醫學“經筋”的范疇。經筋理論認為，足六經筋皆起之于足，足三陰經從足走腹，足三陽經從足走面，其走行均經過“髀樞”，而終于頭身。足三陰、足少陽、足陽明、足太陽經筋分別循行于髖關節的內側、外側、前側、后側。根據髖關節解剖結構及經筋循行的關系，腹股溝處為足厥陰肝經，足太陰脾經，足陽明胃經筋的循行部位；股直肌、股外側肌、縫匠肌為足陽明胃經筋的循行部位；闊筋膜張肌、縫匠肌、臀中肌、髂脛束、髂嵴上筋膜、梨狀肌為足少陽膽經循行部位；臀上皮神經區、臀大肌、梨狀肌、臀中肌、股二頭肌為足太陽膀胱經循行部位；長收肌、大收肌為足厥陰肝經及足太陰脾經循行部位。循行經過髖周的足六經筋“結聚”于髖關節，共同維持著髖關節正常的生理功能。

足六經筋在髖部的病變主要體現在兩個層面：經筋自身病變、經筋與骨關系失衡。第一個層面是經筋自身的病變，體現在經筋“以柔為順”的生理特點與經筋在髖周病變產生的病理產物之間的力學平衡失調上。《靈樞·經筋》：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收……陽急則反折，陰急則俯不伸”，在外感、內傷等因素的作用下，經筋自身發生病變，致使經筋的生物力學特性發生相應的改變。第二個層面是經筋與骨的關系，如《內經》記載“諸筋者，皆屬于節”，經筋結聚于髖關節周圍，骨組織的營養依賴經脈運行之氣血，經筋生理功能正常與否直接影響著髖周經脈氣血運行，進而影響骨組織的營養代謝。

所以，足六經筋包繞髖部，與髖關節的運動功能密不可分，其循行過程中產生的病理改變與髖部的病痛尤為密切，屬于中醫學“經筋病”的范疇。這一認識更可以說明股骨頭壞死髖周經筋病變是導致患者出現髖關節疼痛、功能障礙的重要因素，也進一步確定髖周經筋是股骨頭壞死保髖治療的重要對象，明確了經筋理論是股骨頭壞死治療的指導思想和理論依據。

3 股骨頭壞死“骨損而傷筋”的病理機制

股骨頭壞死的基本定義是指由于各種因素導致股骨頭內發生缺血，致使骨細胞、骨髓造血細胞、脂肪細胞等組織發生壞死的病理過程[8]。僅從其定義看，股骨頭壞死的病位在“股骨頭”。然而，基于足六經筋與髖關節的生理病理關系，股骨頭內骨組織發生壞死的同時，在多種因素的共同作用下，髖關節周圍的經筋亦出現病變。髖周經筋病變的兩種主要表現形式為“筋急”和“筋縱”[9]。

3.1 股骨頭壞死“筋急”的產生機制 股骨頭壞死的早期或中期，髖關節的病變過程涉及氣滯血瘀、痰瘀阻絡和經脈痹阻[10]，髖關節局部氣血經脈不通、痰瘀互結，在多種致病因素的作用下，髖關節周圍組織出現肌筋膜炎癥，關節囊攣縮，髖周肌肉緊張，韌帶肌腱攣縮、粘連、起止點炎癥，關節內壓力增高等病變，導致髖關節周圍足六經筋所過之處筋肉的牽掣、痙攣、拘急、轉筋、疼痛、強直等癥狀，即所謂“筋急”[3-5]。由此導致髖關節的疼痛和功能受限，“筋急”引起的疼痛多表現為脹痛、刺痛、酸痛、重痛等特點。

3.2 股骨頭壞死“筋縱”的產生機制 在股骨頭壞死的中后期或后期，一方面，因股骨頭壞死其病程漫長，結筋病灶點緊張攣縮的軟組織對血管、神經產生卡壓，使經筋無法發揮濡養骨節筋肉的功能，日久導致髖關節周圍組織的血液、能量、氧、營養物質難以在損害部位實行物質代謝及轉化，因此組織的新陳代謝處于停滯狀態，氣血不暢、經脈失養、筋肉痿軟。另一方面，患者由于髖關節長期疼痛，而不得不減少活動、扶拐、坐輪椅、甚至長期臥床。《素問·宣明五氣》曰：“久坐傷肉、久臥傷氣”，導致髖部肌肉的廢用性萎縮，肌力下降，關節穩定性變差，柔韌性不足，患者平衡性變差，出現運動和感覺障礙。這兩方面共同導致了髖關節周圍經筋所過之處肢體的弛緩、痿軟無力、肢體偏廢不用、麻木等諸多不適癥狀，即所謂“筋縱”。

總之，無論是“筋縱”還是“筋急”，都是股骨頭壞死出現“骨損而傷筋”的兩種表現形式，導致髖關節呈現“筋骨失衡”的病理狀態，使髖部疼痛與功能障礙癥狀進一步加重。“骨損而傷筋”是股骨頭壞死出現疼痛及功能受限的關鍵環節。因此，股骨頭壞死的治療，應當從“整體觀”出發，重視“筋骨并重”原則，在“保頭”的基礎上，更應著眼于“保髖”，針對髖關節周圍病變的經筋進行治療。

4 股骨頭壞死髖部“筋骨失衡”的治療思路

股骨頭壞死病程漫長，病情呈漸進性、反復性發展，股骨頭內的骨組織病變與髖周軟組織病變同時存在。基于股骨頭壞死“骨損而傷筋”的病理機制，其治療應當針對“結筋病灶點”，以“解結”法消除髖周足六經筋的“筋急”和“筋縱”，以恢復經筋的正常生理功能為治療目的。

4.1 以“循筋觸診”為確定經筋病位的方法 中醫強調“治病必求于本”。《靈樞·刺節真邪》云：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上”。 此處的“橫絡”就是引起氣血痹阻的器質性病變[11]，導致髖關節周圍結筋點逐漸形成黏連、結節、條索等病理性痛性病灶，而這些部位也是股骨頭壞死臨床最容易出現觸診疼痛的位置，即“結筋病灶點”[6]。因此，經筋理論在股骨頭壞死的治療中采取了觸診的方法，循足六經筋依次按壓觸摸以確定髖周的痛性“結筋病灶點”。基于“橫絡”理論的經筋療法，其辨證與施治均重視觸診的作用，強調“查筋依結”來作為診斷方法[12]，并以“結筋病灶點”為施行治療的對象，故確定“結筋病灶點”對于髖周經筋病的治療具有至關重要的意義。可以說對髖關節周圍足六經筋的循經觸診，不但是診斷病性、確定病位的重要手段，也是明確疾病治療操作部位的方法。

4.2 以“從筋論治”為治療原則 髖關節是人體筋肉系統結聚最豐富和集中的部位，經筋療法主要治療疾病的病位也多出現在軟組織關系復雜的部位[13]。足六經筋循行于髖關節周圍，共同維持著髖關節正常的運動功能。股骨頭壞死除股骨頭內骨組織的病變外，髖關節周圍組織極易形成具有痛性特點的“結筋病灶點”，出現髖周筋肉的痙攣、牽掣、拘急、轉筋、疼痛、僵硬、強直，以及筋肉的弛緩、痿軟無力、肢體偏廢、麻木不用等[14]，張景岳在《類經》中指出“以痛為腧，即其痛處是也”，《內經》亦強調“病在筋調之筋”“在筋守筋”，成為治療經筋病變最基本的指導原則。因此，股骨頭壞死髖周病變的經筋是股骨頭壞死保髖治療的重要對象，基于經筋理論的股骨頭壞死保髖治療依照“從筋論治”的原則，重視對髖周病變經筋的治療。

4.3 以“筋骨平衡”為治療目的 髖關節是下肢最大的負重的關節，關節周圍有大量的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織共同維持其穩定性。筋骨平衡是髖關節動靜力學平衡的基礎，生物力學平衡得以實現的條件。髖關節的穩定性由內源性靜力平衡系統與外源性動力平衡系統共同維持，兩者互相協調，互根互用。內源性靜力平衡系統包括髖臼、股骨頭等骨結構，而外源性動力平衡系統則是由髖關節周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織結構共同構成。《素問·生氣通天論》云:“骨正筋柔，氣血以流”“筋”與“骨”是一個動態與靜態平衡的整體，兩者在正常狀態下處在“骨正筋柔”和“筋柔骨正”的平衡狀態，髖關節的穩定和正常的運動功能才得以實現。股骨頭壞死在經有效的“保頭”治療過程中，內源性靜力平衡得以逐漸實現，此時針對髖周軟組織，以實現外源性動力平衡為目的的治療顯得尤為重要，經筋療法通過對病變經筋的治療，最終達到“筋骨平衡”的治療目的。

4.4 以“解結”為治療方法 股骨頭壞死髖關節周圍足六經筋出現“橫絡”卡壓，形成結筋病灶點，使髖周經脈不能正常運行氣血。結筋病灶點內緊張、粘連、攣縮的軟組織對血管和神經的卡壓導致髖關節出現運動和感覺障礙，形成肢體的拘攣、疼痛，或者痿軟無力、麻木不用等種種不適癥狀[15]。《靈樞·刺節真邪》針對此“深邪遠痹”的治療，提出了“破而散之”“視而瀉之”治法，也就是說針對髖關節周圍形成的結筋病灶點，要以“通”為主要目的，采用“解結”的方法進行治療。“解結法”是針灸理論體系中的重要治則之一，其治療目的是松解結筋病灶點攣縮、粘連的病變組織，解除病變經筋上的條索、結絡形成的壓迫[16]。故治療時取足六經筋在髖周出現的結筋病灶點，采用“解結”之法挑撥“橫絡”，解除卡壓，而后經脈通調，氣血得行，疼痛可寧[17]，為股骨頭壞死筋骨平衡的恢復創造條件。

“解結”法是股骨頭壞死髖周經筋病變的基本治法。傳統的“解結”法包括中醫學之經筋針刺、經筋灸法、經筋推拿、經筋點按、經筋刮痧、刺絡療法等。經筋針刺有別于普通針刺經穴“氣至病所”的治療目的，經筋針刺的治療更側重于“針至病所”，采用“解結”法直接對結筋病灶點進行松解。經筋針刺法具有舒筋通絡，活血行氣止痛，調節臟腑之功能[18]。經筋推拿、經筋點按、經筋刮痧法亦直接作用于經筋病灶，具有直指病灶，針對性強的特點[19-21]。“刺絡療法”治療經筋病[22]的現代醫學研究為經筋病的治療亦注入了新的思路，該法疏經通絡、祛瘀生新、調和營衛、振奮陽氣等。

近年來，在傳統經筋針刺的基礎上，“解結”法得以不斷拓展。諸多醫家探討并運用了毫火針、溫筋針等針對經筋病的治療方法，其將針刺與艾灸結合，具有針與灸的雙重作用，可起到“以火之力，焠通經絡”、“以熱引熱、透熱外出”的效果，臨床療效顯著[23-24]。樂夢巧等[25]對采用“長針排刺”法治療骨關節病，其療效明顯優于傳統針刺取穴法。嚴冬冬等[26]采用“經筋刺血療法”治療氣滯血瘀型關節疾病，發現其具有放血逐瘀、針刺疏通、松解粘連等功效，療效明顯優于普通針刺療法。王林等[27]采用“長圓針解結法”循經筋治療筋性疼痛，取得了較好的“解結治痛”的效果。

隨著現代醫學的發展，出現了既體現中醫針灸特色，又結合現代人體解剖學理論，同時吸收現代醫學中手術作用的針刀療法。因其同時具有“針”和“刀”的雙重特性，可以對股骨頭壞死髖周的結筋病灶點施以切割、刮磨、剝離等操作，將病灶處的粘連、結節、瘢痕等病理組織進行直接松解，緩解軟組織過高的張力[28-30]，從而破壞髖關節局部的病理構架，恢復關節內外的靜態與動態力學平衡。同時解除粘連對髖部血管、感覺神經的牽連及壓迫，改善髖部血液循環，促進受壓神經興奮性的恢復，以達到“解結”的目的[31-32]。

總之，經筋病的治療方法呈多元化發展趨勢，無論是對傳統醫學解結法的繼承，還是現代醫學對解結法的開拓，都直接推動了經筋理論在股骨頭壞死保髖治療中的運用，為消除髖周足六經筋的“筋急”和“筋縱”、恢復髖關節的“筋骨平衡”提供了諸多可選擇的治療方法。“筋骨并重”的理念,使中醫學對疾病的認識更加全面[33-34]，豐富股骨頭壞死的保髖治療思路。

5 小 結

經筋理論作為中醫經典理論體系的重要組成部分，以筋論治，辨經施治，對進一步認識股骨頭壞死“骨損而傷筋”的病變機制意義重大。基于經筋理論治療股骨頭壞死，結合了現代醫學的解剖學和病理生理學知識，從“整體觀”出發，以“筋骨并重，筋骨同治”為基本治療原則，以恢復“筋骨平衡”為治療目的，開拓了股骨頭壞死保髖治療的新思路。基于此，臨床應重視經筋理論對股骨頭壞死治療的指導作用，并將其運用于臨床，發揮其潛在的治療優勢。