中醫辨證治療陽痿研究進展

馬紫陽 ,任飛強 ,楊雪梅 ,李 浩 ,常德貴,張培海

(1.成都中醫藥大學,四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075)

陽痿又稱勃起功能障礙(Erectile dysfunction，ED)，是指男性不能持續獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活[1-3]。作為影響男性性功能的常見疾病，其發病率一直不容忽視，國內一項Meta分析得到的結論為40～49歲男ED的發病率40.48%[4]。Kwangsung等[5]對亞洲地區男性ED發病率研究報告，通過2000年1月至2010年9月在Medline和PubMed獲得相關文獻總結，其結論為亞洲的ED患病率范圍較廣，總體患病率為2%～88%。而我國學者分析認為ED總體患病率為2%～81.8%[6-7]。對ED的治療，西醫藥物治療目前以5型磷酸二酯酶抑制劑(Phosphodiesterase type 5 inhibitor，PDE5i)抑制劑為一線療法[8]，治療藥物的選擇相對單一。中醫治療ED具有較長歷史沿革和豐富的經典方藥，能較為個體化的幫助到ED患者，我們瀏覽了古今中醫各家關于ED認識和治療經驗，現將ED的中藥方劑治療進展闡述如下。

1 陽痿病名的歷史沿革

“陽痿”在先秦時代，多稱為“不起”，此時的“不起”是對陰莖勃起障礙的外在表象的描述[9-10]；在晉、隋、唐期間，稱其為“陰萎”或“陰痿”，認為陽痿的病理機制是陰器痿軟不用，是對陽痿病理機制的闡述[11-12]；從宋代開始，不僅有了“陽道不興”與“陽事不舉”等描述陰莖勃起功能障礙的稱謂，且《扁鵲心書》一書開始提到了“陽萎”一詞，再到《慎齋遺書·陽痿》首次以“陽痿”命名。從最初的“不起”到“陽痿”的最終定論，體現了古人對陽痿一病的認識愈發深刻，更體現了古人從表象逐步深入本質的求真過程。因此，才有了中醫對陽痿的諸多論述與豐富的中藥方劑。

2 陽痿的病因病機

2.1 陽痿的病因 任何疾病的病因不外乎外因、內因與不內外因，陽痿的病因也逃離不了這些因素。先秦、秦漢時期認為陽痿的病因主要為外感六淫、情志內傷、房事、外傷、臟腑病變及年齡因素，晉隋唐時期則增加了藥物食物、他病、久虛等因素，明清時期又在上述病因基礎上增加了痰濕、瘀血、體質等因素，現代社會下陽痿的病因仍在上述病因的范疇內。在各位醫家逐漸深化的認識上，陽痿的病因可歸納為六淫、情志、生活習慣、體質因素及其他方面。

2.2 陽痿的病機 陽痿的病機與五臟的功能密切相關，且主要責之于肝腎。《靈樞·經脈》中言：“足厥陰之脈起于大指叢毛之際……過陰器；足厥陰之別，……結于莖”；《證治概要》：“亦可使肝經氣血失榮而致陰莖萎縮……此陽痿發于肝者”；“因事體未遂，抑郁憂悶，遂致陽事不振，舉而不剛”，見于《辨證錄》；分別從肝經的循行解剖位置，肝藏血與肝主疏泄生理功能的角度分析了陽痿的病機與肝的關系。《內經》：“凡男子陽痿不起，多由命名火衰，精氣清冷，……，火衰者十居七八”，《諸病源候論》：“腎開竅于陰，若勞傷于腎，……故萎弱也……，故陽不起”，《明醫雜著·續醫論》曰：“腎經郁火而有陽痿”的記載，闡明了腎陰腎陽的虛衰也是陽痿的病機。《類證治裁》曰：“傷思慮者心脾郁結，陽事不舉”；《本草綱目·百病主治藥·痿》：“陰痿，有虛者，屬肺腎”，則說明了陽痿的病機也包括心肺脾功能的障礙。

3 中藥方劑治療陽痿

從上述陽痿的病因病機可以歸納：外邪侵襲，臟腑虛損(心、肝、脾、腎)，內生之邪(痰濕、濕熱、血瘀)等。其治法不離祛外感之邪、補益臟腑、化內生之邪，其選方選藥亦由此而來。

3.1 中藥單味藥治療陽痿 《神農本草經》中明確提到可以用于治療陽痿的藥物約20種，且這些藥物至今仍是泌尿男科醫師治療陽痿的臨床常用藥。周麗等[13]運用統計學方法，通過對《中醫方劑大辭典》中治療陽痿的方藥進行分析，得出了中醫古籍治療陽痿方藥主要以補益肝腎活血為主，數據顯示出現頻次較高的包括：肉蓯蓉、熟地黃、菟絲子、熟地黃、巴戟天等藥物。肉蓯蓉在《神農本草經》有記載：“味甘微溫……除莖中寒熱痛……強陰”，在陽痿的治療上具有溫陽補腎的作用。同時現代藥理研究證實，肉蓯蓉具有調節改善陰莖勃起與性激素表達的作用[14-15]。鐘倩莉[16]通過將肉蓯蓉的提取物給予去勢手術大鼠，發現肉蓯蓉的提取物不僅可以縮短陰莖勃起潛伏期和延長陰莖勃起的持續時間，也能夠調節血清中黃體生成素的濃度。菟絲子在《本草別錄》中的功效記載為“主莖中寒”，對肝腎不足型陽痿具有補益的作用。研究發現菟絲子能增加血清中睪酮的濃度，具有顯著的滋補腎陽的功能[17-18]。巴戟天在《本草正義》中概述為：“味辛，氣濕，專入腎經……起陽痿，強筋骨，益精”，主治腎虛陽痿。王鳳娟等[19]發現巴戟天提取物可以改善雄性大鼠的性能力，同時具有提高血清睪丸激素水平的功效。

劉擎等[20]通過分析《神農本草經》當中明確闡述對陽痿具有治療作用的中藥，提出了臨床治療陽痿一病時常常不易被關注的5種中藥：桑螵蛸、天麻、石斛、葛根、五味子。桑螵蛸因其收斂固縮的功能，臨床常用于治療男性性功能障礙的早泄，但該藥可入肝腎二經，可用于陽痿肝腎虧虛證。國內外均有研究報道桑螵蛸的提取物能介導NO-cGMP-PKG信號通路，而這一信號通路與陰莖平滑肌的舒張密切相關[21-22]。天麻的主要功效為平肝息風，《藥品化義》提到:“天麻，氣性和緩……用此以緩肝氣”，肝氣舒泄失常是陽痿的主要病機之一，天麻通過調理肝氣可間接的改善陰莖的勃起功能。現代藥理認為天麻具有鎮靜的作用，而陽痿患者多伴有不同程度緊張焦慮[23-24]。石斛在《藥性論》中提到“健陽”的作用，主要用于陰不足型的陽痿；現代藥理學研究發現石斛可以改善陰莖局部的血流灌注情況。葛根歸于脾胃二經，《素問·厥論》 云：“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也”，《臨證指南醫案》又有“陽明虛，則宗筋縱。”的說法，葛根具有補充脾胃之津的功效，故而能治療陽痿。現代研究認為葛根的降壓、調脂等改善血管內皮的功能可作用于陰莖的血流循環。五味子與桑螵蛸臨床均多因二者收斂止遺的功效用于早泄治療，五味子兼有調心安神的功效。故五味子可從心得角度治療陽痿。《本草從新》言：“滋腎水……，為壯水之主藥”熟地黃補腎陰，且陰中有陽，多用于腎陰虛型陽痿。現代的藥理發現熟地黃提取物在血液循環方面具有促進作用。分析中藥單味藥治療陽痿的規律我們可以發現，出現頻率多的中藥多歸經于肝腎，亦離不開心脾二臟。

3.2 組方藥治療陽痿 張景岳對陽痿的治療作出了巨大貢獻，提出了右歸丸、贊育丹等可治療腎陽不足證陽痿；左歸丸、全鹿丸等可治陽痿腎陰不足證；七福飲、歸脾湯等主治心脾兩虛者；虎潛丸、大補陰丸主治陰虛濕熱證，為后世醫家治療陽痿提供了行之有效的方法。王勇[25]主張從肝的角度探索陽痿的分類和治療方藥，認為本病可分肝氣郁結、肝郁偏熱、肝郁偏寒、肝郁血虛、肝郁伴腎陽虛等 5 個證型，5 個證型可選達郁湯、柴胡勝濕湯、張走馬玉霜丸、奪天造化丸、沉香如意丸等方劑對應治療。 劉燕池教授認為正氣虛衰是陽痿的內源性因素，正氣虛衰，不能抵御外邪，外邪趁機侵入人體內[26]。雖然外邪是陽痿發病的重要條件，但其正氣虛弱才是本病的本質。同時氣虛則血不利，氣虛最終必然導致血虛，氣血虛，則宗筋無以作強，宗筋失馳，故陰莖勃起功能下降。劉教授治療陽痿注重補腎的同時，兼補益心脾，常用的藥物有肉蓯蓉、黃精、女貞子、當歸、熟地、川芎等。李曰慶教授認為陽痿的病機虛實錯雜，以肝郁是本病之實[27]。男性精神長期由于工作、家庭、朋友等各方面因素的影響而處于相對焦慮和緊張的狀態；長時間的心情不舒導致肝氣郁結，肝氣郁結又能引起肝疏泄功能的失用，從而導致全身氣血的運行受阻，則發陽痿病。崔教授提出了陽痿的治療應以補腎為本，同時注重活血疏肝和健脾祛濕[28]。補腎以滋補肝腎為手段，選擇的常用藥物有熟地黃、覆盆子、桑椹、菟絲子等；活血疏肝以柴胡、蒺藜、當歸、香附等；輔以黨參、黃芪、白術、茯苓等健脾益氣除濕藥。崔教授尤其喜愛用蟲類藥，認為蟲類藥物的走竄之力迅猛，能破血行氣直達宗筋，對陽痿的效果較佳，常用僵蠶、九香蟲、蜈蚣之類藥物。徐福松教授認為陽痿與心肝脾腎皆有關系[29]。除了補益心脾、疏肝解郁、清熱除濕等治法，尤其重視補腎陰；徐教授認為腎中之精是人體的根本，腎精能夠滋養全身各個器官；當腎精不足時，不能將腎精送往全身起滋潤的作用，而當宗筋失與潤養則發陽痿；徐教授對此自創“二地鱉甲煎”用于滋補腎陰。張培海等[30]認為陽痿的治法當宜疏肝養血，通過對肝郁血虛型小鼠進行實驗觀察，得出了疏肝活血的治法能改善肝郁血虛小鼠陰莖的蛋白變化，用現代的方法闡述陽痿“肝藏”的理論，為中醫治療陽痿提供了可視化的數據。常德貴等[31]基于中醫“肝藏血、主疏泄”藏象理論，通過對功能性陽痿的大鼠陰莖海綿體內皮細胞型一氧化氮合成酶mRNA、縫隙連接蛋白mRNA表達的探索得出了疏肝理氣活血和疏肝理氣方藥能夠提高細胞型一氧化氮合成酶、縫隙連接蛋白活性。秦國政[32]認為陽痿病理變化為“肝郁、腎虛、血瘀”，此三者緊密聯系，肝郁為主要特點，腎虛為本病的本質，病理產物是血瘀。故治療當從補腎疏肝活血著手，選用四逆散合桃紅四物湯配伍補腎的藥物，同時秦教授酌用蟲類藥物增強活血之效。

4 小 結

中醫對陽痿的認識有著悠久的歷史，本病的病因病機也在歷代醫家的論述中逐步完善。《神農本草經》中治療陽痿的藥物大多以補腎助陽，兼有滋補腎陰為主，而隨著對本病認識的逐漸深入，現代醫家大多認為肝郁是當今環境下陽痿的主要病理病機[33-35]。從治療陽痿發展的角度我們可以發現，陽痿的病機從以“腎虛”為主慢慢變為以“肝郁”為主要。出現這一轉變的原因則是由于男性社會角色的定位在古代與現代截然不同，與古代男性相比，現代社會的男性有著更多的社會生活壓力。因此，臨床治療陽痿便可以從“腎虛”和“肝郁”的角度著手，以腎虛為本，以肝郁為標，標本兼治，酌情判斷補腎藥和疏肝藥的輕重后組方，提高臨床療效。同時中醫治病是從整體著手，本病的病機與心脾亦密切相關，且方藥的選擇除了補腎疏肝藥外，仍有養心、補脾、活血、通絡等藥物的配伍。