調元散加減聯合維生素D對心脾兩虛型腦癱兒童療效及血清IGF-1和IFN-γ水平的影響

季宇宏，孫寶東，吉媛紅

(河北省唐山康復醫療中心， 河北 唐山 063000)

小兒腦性癱瘓以中樞性運動和姿勢發育異常以及活動受限為主要表現，伴隨智力低下、感知異常、行為異常等，是兒童肢體致殘的主要疾病之一[1]?，F代醫學對小兒腦癱尚缺乏特效的藥物與療法，主要采取體能訓練、技能訓練、語言訓練、認知能力訓練以及器械輔助治療等康復措施，具有一定療效，但仍有部分患兒癥狀緩解不佳，需尋找優化方案進行治療[2]。小兒腦癱的病因復雜，單一療法較難取得理想療效，中西醫結合康復治療小兒腦癱較單一西藥治療能發揮更好的作用[3-4]。維生素D是一種固醇類衍生物，也是目前臨床治療兒童腦癱的有效藥物之一[5]。調元散為《活幼心書》中所載古方，具有調補元氣之功效，對于心脾兩虛型智力低下具有較好的療效[6]。本課題組采用調元散加減聯合維生素D治療心脾兩虛型兒童腦癱，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月至2018年7月在唐山康復醫療中心就診的痙攣型腦癱患兒260例作為研究對象。痙攣型腦癱診斷根據《腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型》[7]標準，心脾兩虛證診斷根據《中醫兒科常見病診療指南》[8]標準。

1.2 納入標準

符合痙攣型腦癱診斷條件且中醫辨證為心脾兩虛證；年齡2～6歲；粗大運動功能評估量表(GMFCS)分級為Ⅰ～Ⅲ級；近1個月內未給予治療；征得患兒家屬知情，并自愿簽署知情協議。

1.3 排除標準

伴其他先天性疾病患兒；合并關節固定畸形、重癥肌無力等疾??；智力低下不能配合治療；過敏體質患兒；合并心、肺、肝腎、造血系統等嚴重障礙者。

按照隨機數字表法將患兒分為對照組和觀察組各130例，整個治療過程中對照組未持續服用中藥2例，轉院1例，觀察組突發嚴重感染1例。最終納入對照組127例，其中男性患兒75例，女性患兒52例；年齡2～5.5歲，平均年齡(3.53±0.51)歲；病程19～44個月，平均病程(27.33±4.13)個月；體質量(19.04±3.03)kg；GMFCS[7]分級：Ⅰ～Ⅱ級78例，Ⅲ級49例；雙癱108例，四肢癱19例。觀察組129例，男性患兒71例，女性患兒58例；年齡2～6歲，平均年齡(3.81±0.71)歲；病程17～43個月，平均病程(26.98±6.03)個月；體質量(18.93±3.59)kg；GMFCS分級：Ⅰ～Ⅱ級77例，Ⅲ級52例；雙癱108例，四肢癱21例。2組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得河北省唐山康復醫療中心醫學倫理委員會批準(倫審字[2010]第9號)。

1.4 治療方法

基礎治療采取Bobath療法，根據患兒的癥狀表現給予常規個體化康復干預方案，包括輔助器具訓練、反射抑制模式以及控制關鍵點等，40 min/次；手功能訓練包括粗大運動和精細運動訓練，30 min/次，每日1次，每周5次。對照組在治療基礎上給予雙鯨維生素D滴劑(青島雙鯨藥業有限公司，批準文號H20113033，規格2×10粒/盒)，每次1 粒，每日1次。觀察組在對照組治療基礎上用調元散加減治療。藥物組成：黨參15 g，黃芪10 g，白術9 g，山藥10 g，茯苓9 g，當歸9 g，熟地黃10 g，白芍9 g，川芎6 g，石菖蒲6 g，遠志9 g，郁金6 g，桂枝6 g，益智仁9 g，砂仁9 g，雞內金6 g，甘草6 g；以上藥物來源于唐山康復醫療中心中藥房，藥物浸泡30 min 后常規清水煎煮，過濾出藥汁代茶飲，每日1劑，每日1次，2～3歲患兒40 mL/次，3～4歲患兒50 mL/次，4 歲以上患兒80 mL/次，每周5次，2組患兒均連續治療3個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 2組患兒精細運動功能測試(FMFM)[9]評分 包括A區(視覺追蹤)、B區(上肢關節活動能力)、C區(抓握能力)、D區(操作能力)、E區(手眼協調)共61個指標，每個指標按不能至能完成分別計分0～3分，分數越高說明患兒精細運動功能越好。

1.5.2 2組患兒粗大運動功能測試(GMFM)[10]評分 包括A區(臥位和翻身)、B區(坐位)、C區(爬和跪)、D區(站)、E區(走、跑和跳)共88項指標，每個指標的原始分從難至易分別計分為0～3分，分數越高說明患兒粗大運動功能越好。

1.5.3 2組患兒Peabody精細運動發育量表(PDMS FM)[11]評分 按完成情況評價患兒的視覺運動、抓握等98項指標為0、1、2分，分值范圍為0～196分，分數越高說明其精細運動功能越好。

1.5.4 2組患兒下肢肌力評分 根據Ashworth量表[12]按0、1、1+、2、3、4級評分為0～5分，分數越低說明其下肢肌力改善越好。

1.5.5 2組患兒血清胰島素樣生長因子(IGF)-1和干擾素(IFN)-γ水平 常規采集患兒的靜脈血約2 mL，3000 r/min離心15 min(離心半徑10 cm)，-70 ℃保存，在治療前及治療3個月后采取酶聯免疫吸附法(Elisa)測定。

1.6 療效評判標準[13]

根據患兒的綜合功能(認知、言語、運動、自理、社會適應能力5個功能區)評分評定療效，每個功能區有10項共50項，每項按5級評分為完成(2分)、大部分完成(1.5分)、完成一半(1分)、小部分完成(0.5分)和不能完成(0分)，總分100分，分數越高提示患兒的綜合功能越好。顯效：總分提高20%及以上；有效：總分提高1%至19%；無效：總分未見提高甚或降低。綜合功能評分=(末期評定分數-初次評定分數)/量表總分，總有效率=顯效率+有效率。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 2組患兒FMFM量表評分比較

表1示，治療3個月后2組患兒的FMFM量表(A區、B區、C區、D區、E區)評分均顯著增加(P<0.01)；觀察組治療3個月后患兒的FMFM量表(B區、C區、D區、E區)評分明顯高于對照組(P<0.01)。

表1 2組患兒FMFM量表評分比較分)

2.2 2組患兒GMFM量表評分比較

表2示，治療3個月后2組患兒GMFM量表(A區、B區、C區、D區、E區)評分顯著增加(P<0.01)；觀察組治療3個月后患兒GMFM量表(A區、B區、C區、E區、D區)評分明顯高于對照組(P<0.01)。

表2 2組患兒GMFM量表評分比較分)

2.3 2組患兒PDMS FM和Ashworth量表評分比較

表3示，治療3個月后2組患兒PDMS FM評分顯著增加，Ashworth量表評分顯著降低(P<0.01)；觀察組治療3個月后患兒的PDMS FM評分顯著高于對照組，Ashworth量表評分明顯低于對照組(P<0.01)。

表3 2組患兒PDMS FM和Ashworth量表評分比較分)

2.4 2組患兒臨床療效比較

表4示，治療3個月后觀察組患兒總有效率(93.02%)顯著高于對照組(84.25%)(P<0.05)。

表4 2組患兒臨床療效比較[例(%)]

2.5 2組患兒血清IGF-1和IFN-γ水平比較

表5示，治療3個月后2組患兒血清IGF-1水平明顯增加，IFN-γ顯著減少(P<0.01)；觀察組治療3個月后血清IGF-1水平顯著高于對照組，IFN-γ明顯低于對照組(P<0.01)。

表5 2組患兒血清IGF-1和IFN-γ水平比較

3 討論

小兒腦癱學屬于中醫“五遲”“五軟”等范疇，其病位在腦，與心脾肝腎有關，認為該病大多是由于先天稟賦不足或母孕時藥物受害等遺患胎兒，使其先天精氣未充，髓腦未滿，臟氣虛弱，筋骨肌肉失養；或后天護理不當，或平素乳食不足，哺養失調，或體弱多病，或大病之后失于調養，以致脾胃虧損、氣血虛弱、筋骨肌肉失于滋養所致[14]。小兒生理上氣血未充、脾常不足，加之后天喂養不當或產傷或情志失調等引起脾臟虛損，水谷精微生化乏源，不能布散濡養臟腑、四肢肌肉等，故見四肢萎軟，手足失用，肌肉松弛無力，口流清涎，咀嚼吮吸無力，納食欠佳；脾虛不能升清，不能上奉于腦則發育遲緩，智力低下；脾失健運使氣血生化之源不足，不能上榮于心，從而心主血、藏神失職，心神失養則智竅不通，記憶力差，神情呆滯，反應遲鈍[15]。《小兒衛生總微論方·五氣論》指出：“心氣盛者，則伶俐早言笑，形神清而多發；心氣怯者，則性癡而語遲?！敝嗅t學認為，小兒腦癱心脾兩虛證多屬心脾氣血虧虛，神志、肢體等失養為病，故成本虛標實之證，臨床多以健脾養心、補益氣血為治則[16]。

本組調元散加減方中黨參、黃芪、白術、山藥、茯苓、甘草益氣健脾；當歸、熟地黃、白芍、川芎補血養心；石菖蒲開竅益智；遠志、郁金化痰解郁開竅；桂枝溫通經絡；益智仁溫脾益腎固攝；砂仁、雞內金醒脾助運，全方合用共奏健脾養心、補益氣血之功效。雙鯨維生素D滴劑為臨床常用的維生素D類藥物，能促進鈣磷微量元素的吸收，也可通過與維生素D受體結合，參與神經遞質合成、細胞信號傳導、神經沖動傳遞、記憶力存儲、維持身體平衡、情緒波動等神經系統功能[17]。VD缺乏會延遲人腦的發育，是語言發育障礙的重要原因，補充VD或孕期增加VD的攝入量，可降低腦發育和語言發育障礙嬰兒的出生率[18]。因此，本課題組觀察了調元散加減聯合維生素D用于治療心脾兩虛型兒童腦癱的療效，期望為本病的臨床治療方案優化提供一定的依據。本組結果顯示，治療3個月后觀察組的FMFM量表(B區、C區、D區、E區)、PDMS FM評分以及GMFM量表(A區、B區、C區、D區、E區)評分顯著高于對照組，Ashworth量表評分顯著低于對照組，說明調元散加減聯合維生素D治療心脾兩虛型兒童腦癱能夠進一步改善痙攣型腦癱患兒的精細運動功能以及肌張力；觀察組總有效率顯著高于對照組，提示調元散加減聯合維生素D治療心脾兩虛型兒童腦癱療效更佳。

腦癱兒童的智力較同齡兒低下，且伴生長發育障礙。IGF-1是由70個氨基酸組成的多肽類生長因子，是胎兒后期以及出生后早期生長發育的主要調節因子之一，在調節腦組織發育、大腦可塑性以及認知功能方面發揮著重要作用。IGF-1也具有減少炎癥反應、抗神經細胞凋亡以及促進神經組織糖代謝等作用，IGF-1缺乏與子宮內胎兒腦發育遲緩、生長發育遲滯以及胎盤功能異常等密切相關[19]。吳至鳳等[20]報道，腦癱患兒血中IGF-1顯著減少，隨著粗大功能指標GMFM分級的增加IGF-1值明顯降低，且IGF-1值與患兒智力發育指數具有相關性。IFN-γ屬于Th1類細胞因子，可反映機體的細胞免疫狀態，其通過刺激小膠質細胞上調Fas 表達，誘導Fas介導的神經細胞死亡途徑[21]。文獻報道，腦癱患兒血中IFN-γ水平顯著增加，與患兒的病情嚴重程度呈正相關[22]。本組結果發現，觀察組血清IGF-1水平顯著高于對照組，IFN-γ水平明顯低于對照組，說明調元散加減聯合維生素D治療方案可能通過調節IGF-1和IFN-γ水平，對心脾兩虛型兒童腦癱發揮一定的治療作用。

綜上，調元散加減聯合維生素D可促進心脾兩虛型腦癱兒童運動功能和肌張力康復，提高臨床療效，調節血中IGF-1和IFN-γ水平可能與其療效有關。本研究所納入病例均來源于唐山康復醫療中心，且缺乏長期隨訪觀察，可能對最后結果產生一定偏倚性影響，尚待進一步擴大樣本量并增加隨訪時間做更深入的研究。