輕中度腕管綜合征中醫治療及相關電生理學研究進展

徐進友，羅 璽

(1.江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京 210029； 2.南京市殘疾兒童康復中心,江蘇 南京 211102)

腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)是一種常見的疾病，歸于周圍神經卡壓綜合征的范疇，最主要的病因即正中神經在腕管內受到壓迫，造成遲發性正中神經麻痹，從而引起其支配區域疼痛或放射樣慢性痛、麻木、感覺過敏、功能障礙甚至有一定致殘性的癥候群。由于網絡信息技術發展，工作因素導致其患病人群呈上升趨勢，女性約為男性的2～4倍[1]，因此臨床上對該疾病的早期診斷治療以及患者身心健康、生活質量的改善愈發重視。目前對于輕中度腕管綜合征的西醫保守治療方法以支具夾板、口服激素、局部激素注射為主，保守無效即采用內鏡松解術和開放松解術治療，而中醫治療往往作為替代療法，筆者查閱文獻后進行系統梳理發現中醫治療本疾病獨具優勢，對進行保守治療的患者具有重要作用。

1 中醫診斷

《素問·陰陽應象大論》指出“氣傷痛形傷腫”,“氣傷”意味著人體無形流動之“氣”受到壅閉不通的損害，不通則痛；“形傷”則指有形之血，停滯不暢，淤而不化，瘀滯成腫。中醫認為本病為“痹證”“腕痹”范疇，證屬“傷筋”。本病可分為實證和虛證兩類,實證多因各種急、慢性勞損或外傷而發,氣血不和、風寒濕熱侵襲,阻于腕部經絡骨骼,不通則痛；疼痛較重，一部分患者可見患側手背或手指紅腫；辨證分型為寒濕阻絡型、瘀血內阻型、濕熱痹絡型；虛證多見于病程長，久病難愈的患者,或更年期婦女及患有內分泌代謝疾病人群；久病入絡,氣血消耗,肝陰不足，腎精虧虛，不榮則痛；病時疼痛不甚,以局部肢體的感覺降低為主,晨輕暮重,多見肌肉萎縮和活動受限，辨證分型為氣陰兩虛型和痰瘀阻絡型。

2 中醫治療方法

2.1 中藥治療

2.1.1 中藥外治：趙光宇等[2]予中度腕管綜合征患者腕關節穿刺后第2天中藥熏洗患肢，組方選用桃紅四物湯加減：伸筋草、艾葉、雞血藤各30 g，桃仁、紅花、三棱、莪術各20 g，當歸、赤芍、川芎、桂枝各15 g，7 d為1個療程，連用14 d，較單純注射藥物治療更易促進炎癥吸收，對軟組織損傷的修復及分離粘連組織，軟化疤痕效果顯著。顧卿川等[3]在小針刀松解術治療患者時加以榮筋活絡舒經湯：紅花、羌活、獨活、膽南星、桂枝、木瓜、牛膝、當歸、黃芪、白附子各30 g，地龍、全蝎各 15 g，外敷患處分早晚1天兩次，4周1個療程，Kelly等[4]評定分級下患者的癥狀完全消失。王野等[5]將桑桂合用，加活利關節的伸筋草、透骨草各30 g，等量紅花、牛膝活血化瘀，配以加減靈仙除痛飲混合浸泡封包置于石蠟薄餅下，再貼敷于腕關節患處能夠有效的緩解腕部疼痛，經此中藥蠟療處理后患者中藥透皮吸收迅速，疼痛視覺模擬評分總有效率達90%。李曉等[6]通過臨床研究發現用醋或酒將中藥調成糊狀，熨燙于患處，該療法較單純依靠口服及注射營養神經藥物，更能借溫熱之力，使患者腕部血管擴張，增強局部代謝，提高患者免疫力。劉金杰等[7]提出體虛，衛氣虛弱、邪至腠理是引起該病的內在因素,用補陽還五湯熏洗腕部:黃芪150 g,當歸25 g,赤芍20 g,川芎、地龍、桃仁、紅花各15 g，重用黃芪大補元氣,祛瘀而不傷正，臨床療效優于曲安奈德+2%利多卡因治療的患者。

2.1.2 中藥內服：馮衛國[8]于腕管封閉治療下予CTS患者口服黃芪、乳香、沒藥、地龍、威靈仙各15 g，羌活、赤芍藥各12 g，甘草10 g，桃仁9 g，防風、桂枝各6 g，細辛3 g，生姜3片，4周后患者Levine 腕管綜合征評分降低，癥狀較僅用激素治療人群改善。李文富等[9]自主研制逐瘀通絡丸，主要成分:牛膝、當歸、雞血藤、穿山甲、馬錢子、乳香、 澤瀉、薏苡仁等為病理改變表現以神經的水腫性腫脹和充血的中早期CTS提供了行之有效的口服中成藥物。駱洪峰[10]以桃紅四物湯為主方，結合患者自身體質及病情，隨證加減，審因論治,免除了患者手術之苦,且收效顯著。

2.2 針灸治療 王運東[11]隨機對照實驗組選取輕中度腕管綜合征患者32例,行針灸治療，選穴大陵穴和內關穴，較夜間夾板、維生素治療患者普遍癥狀評分標準(Global Symptom Score，GSS)評分提高，神經傳導速度提高。黎鳴[12]電針改善輕、中度腕管綜合征正中神經的運動和感覺傳導研究中，使用局部選穴大陵加內關穴，若兼見拇指疼痛,感覺減低，加經穴經渠、郄穴孔最；累及食指,陽溪配合谷；中指痛甚,運用內關透外關；此外證實電針二白穴能促進正中神經運動和感覺纖維髓鞘的再生，對軸索有修復作用。丁乾等[13-14]除了常規針刺取穴外，用精艾絨制作成麥粒大小點燃并放在大陵穴上待患者自然吸收，不僅起到緩解患者臨床癥狀的效果，還減輕肌肉痙攣的狀況；并通過臨床研究證實刺灸結合在正中神經 DML、 拇指-腕 SCV、拇指-腕SNAP及中指-腕SNAP方面的改善作用。胡達鋆[15]對60例CTS患者進行針刀治療與局部封閉治療的隨機對照實驗研究發現，針刀治療組患者Levine腕管綜合征問卷評分降低，DML、SCV、SNAP等電生理參數均較西醫治療改善。金靈青等[16]針刀臨證四穴，大陵內關兩穴合用并于針刀進針點及大陵穴電刺激后,吸取彌可保注射液 1 ml,注入大陵穴，隔天1 次,5 次1個療程，僅單純針刺治療療效比西藥療效提高20%。潘建安[17]研究中使用了十宣穴和局部選穴,用電針刺激穴位能明顯加快消退患指的麻木和疼痛癥狀,總有效率96.5%。石玉生等[18]運用三棱針點刺患側上肢六井穴刺絡法，配合推拿治療，受試患者臨床恢復速度提高，證實了刺絡具有抗炎消水腫，局部減壓的作用。吳堅剛[19]選取內關、大陵、魚際進行電針刺激加之穴位注射大陵穴及局部TDP治療，減少了患者用藥量及用藥次數。

2.3 推拿治療 張雙民等[20]以一指禪法、旋揉、 彈撥手法等配合中藥外洗，以上述手法作用于患腕指深、淺屈肌膜，患者臨床癥狀及活動度較接受封閉治療人群明顯改善。張群保[21]“以痛為腧”與現代醫學解剖學觀點相結合,主穴取:陽溪、陽池、陽谷、內關穴及阿是穴;采用局部對癥治療與循經辨證取穴為一體的治療原則：總分手三陽型，即從尺側到橈側分別為手太陽經型、手少陽經型和手陽明經型；對應選取本經穴位揉撥按壓,方向保持與受累神經肌肉垂直,患者痛麻癥狀明顯減輕,發作次數減少，治療效果良好。葉子維等[22]發現推拿手法后再結合溫針灸治療輕中度腕管綜合征比單純針刺治療本病降低VAS評分方面較優。王義生等[23]研究中對急性期輕中度CTS患者行推拿手法松解結合針灸加上中頻電刺激，綜合運用此類方法能通過生物熱效應來改善局部循環，起到抗炎鎮痛作用，明顯提高患者的總有效率，肌電圖示SCV和MCV明顯提高。

2.4 其他療法 王燕軍等[24]于患者常規取穴行毫針平補平瀉刺法,留針15 min后，使用電腦中頻治療儀，進行中藥離子導入治療：置治療儀陰極板于患處掌面,陽極板于背面，聯合貼敷固定住涂有中藥浸濕的襯墊，然后根據病人的感受逐漸調大輸出電流,有微弱針刺感即可,每次治療 20 min，15 d 1個療程,患者手指麻木、酸痛癥狀基本消失,手指活動功能自如，隨診良好。楊涓等[25]采用無熱量～微熱量超短波、音頻電治療因勞損所致的早期腕管綜合征患者，患手感覺及肌力評分明顯提高，愈顯率為84.12%。秦福榮等[26]手法配合超激光透鏡作用于腕部，并用DL-C-B型超短波治療，額定輸出功率為200 W，電極大小14 cm×21 cm，腕關節上下對置，采用無熱量或微熱量,兩法共治療25 min，1次/d，20 d 1療程，能加速致病物質代謝，清理消退水腫，療效顯著且易于掌握。周相蒼等[27]應用LHH-500型半導體激光治療儀固定照射大陵穴,激光輸出功率為420～460 mW,每次照射 15 min，1次/d,10次1個療程，通過激光能量被組織吸收轉化的生物能，加速血液和淋巴循環,促進組織對炎癥的吸收。Michalsen等[28]的試驗表明,中醫拔火罐治療對改善患者臨床癥狀和緩解疼痛可能有效,但機制尚需進一步研究。

3 電生理學研究

腕管綜合征多見于手及腕部過度應用者，輕度的腕管綜合征癥狀并不明顯，常常被患者忽略，由于當代工作性質需要長時間面對電腦的情形增多，頸椎、腰椎極易受累，故臨床上較多被誤診為頸椎病、椎管狹窄、椎間盤突出等疾病，從而造成了癥狀持續加重，失治誤治的案例較多，因此一個較準確的診斷方法顯得很重要，且應從臨床癥狀及電生理層次辨別輕重，更好的選用適合患者的個性化方案。腕管因其組織較為堅韌，缺乏彈性，且由9條肌腱共行狹窄的神經結構極易隨著腕橫韌帶來回摩擦而損傷，內容壓力增高而壓迫受損。肌電檢查敏感度在49%～86%[29]，能夠直接反映正中神經功能障礙的嚴重程度，當下早期鑒別診斷有賴于對比環指尺神經、拇指橈神經與正中神經感覺傳導速度的差值，并對預后做出初步判斷；MRI及DTI足以分辨腕管內軟組織的病變,準確地判斷腕管狹窄的程度、病因、部位,不僅可以在電生理檢查上減少漏診率，且為手術或保守治療提供科學的依據。超聲診斷CTS的特異度為57%～100%[30]，輕、中、重度患者豌豆骨水平的正中神經橫截面面積(Cross-sectionalarea，CSA)分別為(0.12±0.02)cm2、(0.15±0.03)cm2和(0.19±0.04)cm2[29]。

最新研究結果[31]表明MRI功能成像中的擴散張量成像(Diffu-siontensorimaging，DTI)能三維立體地描繪正中神經纖維走向，形態展示其與周圍軟組織的關系，通過對體內水分子擴散運動測量與成像，測算出正中神經腫脹率(Mediannerveswellingra-tio，MNSR)即CSA和正中神經扁平率(Medi-annerveflatteningratio，MNFR)，正中神經在鉤骨鉤層面長徑與短徑之比。輕度CTS平均MNSR參考值為1.29，中重度CTS平均MNSR為2.60；輕度CTS平均MNFR參考值為2.5，中重度CTS平均MNFR為3.33；與之成線性相關的各向異性指數(FA)和表觀擴散系數(ADC)值表明，輕度CTS患者 FA平均值為0.42，中重度CTS平均FA參考值為0.34；輕度CTS組平均ADC參考值為2.11，中重度CTS平均ADC參考值 為2.19。筆者認為結合電生理技術的進步及研究成果能夠更準確的做到分型及病情程度的判斷，從而為后續中醫保守治療奠定更好的基礎。

4 結 語

中醫學認為，本病由慢性勞損，氣血運行受阻，氣血瘀滯，經脈閉阻，或正氣不足，腠理不固，痹著筋骨多虛實夾雜，內外合因，因而多用桃紅四物湯、黃芪桂枝五物湯、復元活血湯、四妙勇安湯、補陽還五湯、海桐皮湯等內服或外敷，起到抗炎鎮痛、活血化瘀，通經活絡的作用。此中不乏選取活血之品，藥物研究共性，輔助抑制性免疫細胞的對立制約，動態平衡，在免疫病理損傷過程中起阻斷作用，有利于病變組織灌流量和耐氧量增加，改善局部結締組織的代謝，促進恢復。如今針刺治療已為世界衛生組織所更多的提倡運用，現代研究表明[32]針刺是通過促使肥大細胞脫顆粒后釋放血管活性物質,這些炎性介質，增強了血管通透性，同時活化免疫細胞及產生白介素、腫瘤壞死因子等構成了針刺起效的始動環節。而針刺的鎮痛效應研究表明，針刺刺激可以使脊髓背角發生突觸后抑制，腦脊液和腦內的內啡肽明顯增加，同時不能排除一部分心理因素使痛閾提高諸類因素共同參與并協同發揮作用。以推拿為主的綜合療法對于CTS的Meta分析結果表明，推拿手法的治療作用一般是以結合溫針灸、中藥熏蒸外洗、 超激光及超短波等產生生物熱效應的其他療法或電針為主產生的[33]。

區別于臨床上腕管內脂肪瘤、血管瘤、腱鞘囊腫及骨折 、腕管狹窄變形等因素引起的只能依賴手術治療的CTS患者，及早診斷并進行臨床分型論治，運用中醫藥方法辨證施治，可以避免不必要的創傷型手術傷口所帶來的感染、瘢痕、術后一過性神經失用癥等問題，縮短療程，減輕患者的心理負擔，依從性好，并提高生活質量。