急診腦出血患者手術(shù)的安全管理

盧琴，黃敏

（中國人民解放軍960 醫(yī)院泰安醫(yī)療區(qū)，山東 泰安）

0 引言

近年來，急診腦出血患者增多，病情較重，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝，緊急開顱手術(shù)治療是搶救患者生命的關(guān)鍵。由于手術(shù)具有較高的風(fēng)險性，做好手術(shù)室護(hù)理安全防范工作，防止在護(hù)理操作中出現(xiàn)差錯等，是整個護(hù)理工作的重要組成部分，對手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量提出了較高的要求。因此，對手術(shù)中可能出現(xiàn)的護(hù)理安全問題更應(yīng)重視并加強(qiáng)防范。現(xiàn)就腦出血手術(shù)中存在的安全隱患和管理措施分析如下。

1 手術(shù)存在的安全隱患

1.1 術(shù)前安全隱患

1.1.1 墜床

急診腦出血患者術(shù)前都有一定程度的意識、軀體或語言障礙，大多意識不清、躁動不安，加之手術(shù)床本身較窄，患者動作幅度過大發(fā)生墜床，導(dǎo)致摔傷等意外傷害。

1.1.2 意外拔管

留置尿管的疼痛刺激，患者在躁動中無意識拔出尿管，醫(yī)護(hù)人員搬運不當(dāng)、患者自身肢體運動摩擦、留置針固定不牢使留置針脫出，或是輸血器連接不牢牽拉脫開等。

1.1.3 嘔吐、誤吸

急診腦出血患者由于顱內(nèi)壓增高，易導(dǎo)致嘔吐；發(fā)病前多以進(jìn)食，麻醉插管的不適刺激易引起劇烈嘔吐，存在嘔吐物誤吸入氣管，使患者窒息的隱患。

1.1.4 舌后墜、窒息

昏迷患者由于支配舌、咽部的神經(jīng)受到麻痹，常發(fā)生舌根后墜的現(xiàn)象。當(dāng)患者仰臥位時，重力作用使舌根后墜更加嚴(yán)重，導(dǎo)致患者呼吸困難，甚至窒息。

1.2 術(shù)中的安全隱患

1.2.1 手術(shù)部位錯誤

值班醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致手術(shù)部位模糊，特別是顱腦左右側(cè)混淆，造成嚴(yán)重差錯事故。

1.2.2 體位不當(dāng)

腦出血手術(shù)時間較長，體位擺放不當(dāng)使患者皮膚長時間受壓，導(dǎo)致褥瘡發(fā)生；約束帶捆綁過緊易造成血液循環(huán)不暢；肢體過度外展可引起血管、神經(jīng)損傷；襯墊不當(dāng)導(dǎo)致患者呼吸及循環(huán)功能受影響。

1.2.3 給藥、輸血錯誤

巡回護(hù)士術(shù)中未嚴(yán)格執(zhí)行口頭遺囑，未復(fù)述一遍導(dǎo)致用藥錯誤，未嚴(yán)格查對藥物質(zhì)量、名稱、有效期，給患者使用不合格藥物。巡回護(hù)士與麻醉師輸血前未嚴(yán)格三查八對，導(dǎo)致患者發(fā)生輸血反應(yīng)，危及患者生命。

1.2.4 儀器設(shè)備使用不當(dāng)

電極板黏貼部位不合適，高頻電刀使用不當(dāng)或患者身上帶有金屬物，造成皮膚灼傷[1]。另外，放于患者頭部上方的器械托盤固定不牢，術(shù)中承壓過大導(dǎo)致托盤下滑砸傷患者頭面部。

1.2.5 器械清點不當(dāng)

手術(shù)中縫針彈出，方向不明，尋找困難。器械完好性被疏忽，術(shù)前未仔細(xì)檢查，術(shù)中螺絲等細(xì)小物件缺失，尋找困難。腦出血手術(shù)需要使用大量腦棉片，特別是打開腦膜后，腦棉片需要剪成指甲大小，器械護(hù)士未及時收集使用后的腦棉片，一旦丟失，很難尋找。

1.2.6 低體溫

術(shù)中室溫過低、全麻用藥也可導(dǎo)致患者低體溫，低體溫易導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，引發(fā)心律失常[2]。患者體溫過低時，易誘發(fā)術(shù)后麻醉蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)，導(dǎo)致機(jī)體代謝需求升高，氧耗量增加，加重心肺負(fù)擔(dān)[3]，低體溫也增加了切口感染的幾率。

1.2.7 院內(nèi)感染

手術(shù)人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，器械消毒不合格，參觀人員過多，增加感染的風(fēng)險。手術(shù)時間過長，切口長時間暴露，也增加了感染的風(fēng)險。

1.3 術(shù)后的安全隱患

1.3.1 引流袋出血過多

術(shù)后患者短時間內(nèi)引流出大量鮮紅色血液，術(shù)中止血不徹底，應(yīng)密切觀察患者生命體征，必要時二次開顱止血。

1.3.2 護(hù)送不當(dāng)

術(shù)后患者處于麻醉半清醒期，任何不良刺激都會引起患者躁動，返回病房途中常見的安全隱患有呼吸抑制、呼吸道梗阻、循環(huán)虛脫、墜床、引流管脫落等[4-5]。

1.3.3 交接不仔細(xì)

手術(shù)后巡回護(hù)士未提前與病房聯(lián)系，病房護(hù)士未及時做好接收患者的準(zhǔn)備，患者回到病房后，得不到及時護(hù)理。麻醉師未詳細(xì)與病房護(hù)士交接術(shù)中出血量、輸血量、特殊用藥等，導(dǎo)致病房護(hù)士觀察病情不到位，未及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后病情變化。

2 管理措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

腦出血患者多數(shù)存在語言障礙，術(shù)前查對由巡回護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)生對照患者的腕帶和病歷共同查對，手術(shù)醫(yī)生對照影像檢查片確定手術(shù)部位，做好有效的手術(shù)標(biāo)識，嚴(yán)格防止手術(shù)錯誤。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會認(rèn)為所有的錯誤手術(shù)都是可以而且必須預(yù)防的，因此它把“正確的患者，正確的手術(shù)部位，正確的手術(shù)程序”作為安全目標(biāo)之一[6]。

2.2 規(guī)范操作，保證患者安全

2.2.1 墜床、拔管

對于意識不清、躁動不安的腦出血患者，巡回護(hù)士應(yīng)守候在患者身旁，豎起床檔，防止患者墜床。約束帶適當(dāng)約束肢體，防止患者躁動中拔出管道。搬抬患者前，捋順各種管道，防止搬動時管道脫落或受壓[7]。

2.2.2 嘔吐、窒息

嘔吐時將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，及時吸出嘔吐物和分泌物，給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，防止窒息。

2.2.3 保證舒適體位

腦出血手術(shù)時間較長，擺放體位時，防止骨突處受壓，不可過度牽拉肢體，保持舒適體位。術(shù)前妥善固定患者頭頸部，保持呼吸機(jī)管道通暢，防止滑脫。金霉素眼膏涂抹雙眼并覆蓋紗布、耳朵內(nèi)塞入干棉球，防止消毒液流入眼睛和耳道內(nèi)。

2.2.4 保持儀器設(shè)備性能完好

電刀、顯微鏡等貴重儀器應(yīng)常規(guī)保養(yǎng)、定期檢查維修，使用前確保性能良好，保證手術(shù)順利進(jìn)行。電極板要黏貼在肌肉豐厚處，避免皮膚接觸金屬。器械托盤調(diào)節(jié)螺絲要擰緊，防止手術(shù)中托盤下滑砸傷患者頭面部。

2.2.5 輸血用藥仔細(xì)查對

輸血前巡回護(hù)士和麻醉師共同查對血液，輸血過程中密切觀察患者反應(yīng)，保證輸血安全。術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥前，要口復(fù)述一遍，與麻醉師核對無誤后用藥，空安瓿保留到手術(shù)結(jié)束后扔掉。

2.3 認(rèn)真清點手術(shù)用物

術(shù)前、關(guān)顱腔前、縫合頭皮前，巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同清點臺上的縫針、棉球、腦棉片、紗布、器械等，巡回護(hù)士詳細(xì)記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上，書中添加的物品要及時記錄，清點的物品不得隨意拿出手術(shù)間。術(shù)前認(rèn)真檢查器械完整性，特別是松動的小螺絲，做到心中有數(shù)。術(shù)中器械護(hù)士精力集中，觀察手術(shù)進(jìn)程，及時收集使用過的腦棉片，防止丟失。

2.4 防止低體溫

術(shù)中保持手術(shù)間溫度合適，及時給患者遮蓋被單，術(shù)中沖洗使用溫水，必要時使用保溫毯。研究表明，圍手術(shù)期對患者采取適當(dāng)?shù)谋卮胧苡行Ы档驮簝?nèi)感染的發(fā)生[8]。

2.5 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)無菌觀念

開顱手術(shù)最危險的并發(fā)癥是顱內(nèi)感染，危及患者生命。手術(shù)人員應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，規(guī)范器械消毒滅菌，控制手術(shù)間人員數(shù)量，減少人員流動，杜絕感染發(fā)生。

2.6 規(guī)范運送交接流程

運送回病房過程中患者未完全清醒，要加豎床檔，約束雙手，防止患者意外拔管，觀察引流量和顏色，使用氧氣枕吸氧，嚴(yán)密觀察患者呼吸、意識，確保生命體征平穩(wěn)。建立運送標(biāo)準(zhǔn)化流程，控制轉(zhuǎn)運風(fēng)險，實現(xiàn)患者的無縫隙運送交接，保證患者安全。

術(shù)前提前通知手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)用物，備好搶救藥品和設(shè)備。術(shù)后提前通知病房做好接收患者的準(zhǔn)備，麻醉師和病房護(hù)士床旁交接班，詳細(xì)交代術(shù)中體位、皮膚受壓、輸血輸液、特殊用藥、各種管路等。

3 小結(jié)

腦出血手術(shù)操作精細(xì)、時間長、專業(yè)性強(qiáng)，任何環(huán)節(jié)都存在潛在的風(fēng)險，手術(shù)室護(hù)士一旦出現(xiàn)差錯，不僅危及患者生命，也會引起護(hù)患糾紛，影響手術(shù)室的正常工作。因此，手術(shù)室護(hù)士要有較快的反應(yīng)能力、過硬的專業(yè)技能、高度的責(zé)任心，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，提高職業(yè)道德修養(yǎng)，把患者的安全放在第一位，將潛在的護(hù)理安全隱患防范于未然，確保患者手術(shù)期間的安全。