化瘀利尿法論治2型糖尿病探析

文啟友，周 伶，馬若夢，鄧奕輝

(1.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)，即非胰島素依賴型糖尿病，是一組以胰島素抵抗為主，伴有胰島素分泌相對不足，逐漸發展到胰島素分泌絕對不足；伴或不伴有胰島素抵抗的代謝性疾病[1]。臨床癥狀以慢性糖代謝障礙、血葡萄糖增高為特征。隨著人們生活方式和飲食結構等的改變，糖尿病發病率逐年升高，成為僅次于惡性腫瘤和心血管疾病的全球第三大慢性病。根據最近流調數據，我國糖尿病發病率達到11.2%[2]，其中以T2DM為主,占所有糖尿病患者的90%左右[3]，總人數已經超過了1億。臨床中，T2DM患者在控制飲食、檢測血糖及治療糖尿病并發癥方面，投入的精力和花費往往是巨大的。根據T2DM患者臨床多飲、多尿、體重減少，尿糖增加等癥狀，可將其歸屬于中醫“消渴病”范疇。隨著諸醫家對消渴病病因病機認識的不斷深入，本病病機不再拘泥于陰虛為本、燥熱為標；當代中醫學者多從“瘀”論治消渴病并取得一定臨床療效。導師鄧奕輝教授在臨床治療T2DM時，常在化瘀的基礎上佐以茯苓、澤瀉、薏苡仁等淡滲利濕類藥物，在降糖減脂方面收效較好。消渴病患者常有多飲、多尿癥狀，且西醫病理生理學也揭示，當血糖超過腎糖閾9.0 mmol/L(160 mg/dl)時常出現尿糖，可引發滲透性利尿而致多尿。T2DM患者予利水滲濕藥非但沒有加重病情，反而降糖降脂效果明顯?，F將“化瘀利尿”法在T2DM治療中的應用情況及其理論依據闡述如下。

1 從“瘀”論治消渴病

1.1 消渴病的病因病機 《素問·奇病論》首提消渴病之名，幾千年來隨著時代的不斷發展，各時期的醫家對消渴病的病因病機認識不盡相同?！饵S帝內經》認為五臟虛損、過食肥甘、情志失調、內熱是消渴病的主要病機。當今《中醫內科學》則指出，消渴病的病因為稟賦不足、勞欲過度、飲食失節、情志失調，病機是陰津虧損、燥熱偏盛[4]?，F代學者張仕衡等[5]分析各醫家的著作后指出：消渴病病因為先天稟賦、外感淫氣、飲食酒味、精神情志、房事勞欲，病機為心肺火盛、脾胃失調、肝失疏泄、腎失滋養?？傊?，消渴病的病因以后天因素影響較多，病機多為機體臟腑功能失調、邪氣內生，從而導致津液代謝障礙。

1.2 “瘀”在消渴病病機中占據重要地位 關于“瘀”與消渴病關系的論述，最早可追溯至春秋戰國時期?！秲冉洝贰捌湫膭偂獨馑炝簟D而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，怒致氣逆，氣逆致瘀，瘀化熱最終導致消渴病的發生。同時，古人通過總結消渴病的癥狀特點，多認為“瘀”是導致消渴病口渴、煩躁的原因。如張仲景在《金匱要略》中指出：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴……是瘀血也，當下之”“病人胸滿……口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血”。又如《血證論》記載：“瘀血在里,則口渴……內有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升是以發渴,名曰血渴,瘀血去則不渴矣”，體現出“瘀”與消渴病證候特點密切相關?，F代中醫各家也多認為“瘀”在消渴病的病機中占據重要地位；如《糖尿病中醫防治指南》[6]指出，瘀血不僅貫穿糖尿病始終，且是其并發癥發生和發展的病理基礎。

消渴病多“瘀”?！梆觥笨煽偨Y為“脈中瘀滯之血”及“離經之血”。多種原因可導致“瘀”的形成，如氣虛推動無力致瘀、熱邪煎熬津血而成瘀、氣滯致瘀、陽虛寒凝致瘀、久病入絡致瘀等。T2DM前期多以口渴、煩躁為主，熱易傷及氣陰、煎熬津血；發病期多體質肥胖、脾失健運、氣滯濕阻；并發癥期陰陽俱損、久病入絡、變證頻發。各期的病機均可導致“瘀”的形成。《中醫內科學》指出，消渴病是一種累及多個臟腑的疾病，氣血運行失常，陰虛內熱，耗傷津液，可導致血行不暢、血脈瘀滯[4]?！短悄虿≈嗅t防治指南》也指出，糖尿病以陰虛或氣虛為本，痰濁血瘀為標[6]。陰虛血行澀滯、氣虛推動無力、痰濁阻滯、脈道不利等都可導致瘀血的形成。錢秋海[7]通過總結國內外糖尿病與血液循環障礙的研究資料，指出長期血糖控制不佳者可致血脂、血小板聚集力及血黏度的增高、血液凝固功能亢進等，符合中醫“瘀”的形態學特點。

1.3 從“瘀”論治消渴病的臨床應用 根據T2DM患者臨床多飲、多尿、體重減少、尿糖增加等癥狀，可將其歸屬中醫“消渴病”范疇。目前很多中醫學者從“瘀”論治消渴病，取得了不錯的臨床效果。現代醫家祝諶予教授最先提出以活血化瘀法治療消渴病，并在臨床治療糖尿病及其并發癥時十分重視血瘀病機，其活血降糖方備受推崇[8]。國醫大師呂仁和在治療糖尿病腎病中提出，絡脈病變 ——“微型癥瘕”形成，是本病的重要病機，臨床上則重視化瘀消聚法的應用[9]。趙進喜教授指出活血化瘀應該貫穿糖尿病始終，糖尿病初期即活血化瘀、中期活血化瘀止痛、并發癥期活血通絡化瘀[10]。從瘀論治消渴病并非名家個案，而是共識。《論糖尿病的中醫核心病機與基本治法》中指出，活血化瘀藥葛根、丹參、三七等在防治糖尿病及其并發癥中具有重要作用[11]。多項臨床研究也證實，從瘀論治消渴病臨床往往收效較好。林維寶等[12]在西藥基礎上聯合中藥活血化瘀方，可降低T2DM患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白。血府逐瘀湯也被證實可改善糖尿病周圍神經病變患者的神經傳導速度及氧化應激情況[13-14]。由上可見，從“瘀”論治消渴病是目前臨床治療T2DM的共識。

1.4 從“瘀”論治消渴病的不足之處 根據《中醫基礎理論》教材對瘀的定義，瘀即瘀血，又稱蓄血、惡血、敗血等，指血液滯留或凝結于患者體內，包括血溢出于經脈之外而瘀積以及血脈運行受阻而滯留于經脈腔內的情況[15]。也就是說瘀血可分為脈中瘀滯之血和離經之血。由此可來，廣義的“化瘀”方法應包括以下三個方面：①杜絕生“瘀”之源，減少“瘀”的形成；②化已成形之“瘀”，減少“瘀”的堆積；③促進已化之“瘀”的排泄；其中前兩點是狹義的“化瘀”方法。目前，中醫臨床對于消渴病兼血瘀證者，臨床所用化瘀之法主要包括健脾益氣化瘀、調氣活血化瘀、清熱涼血化瘀及溫陽散寒化瘀等，僅是狹義的“化瘀”，忽視了排泄所化之“瘀”的情況。

2 化瘀利尿法的提出

2.1 “利尿”論治消渴病的理論基礎 《金匱要略·消渴病小便不利淋病篇》：“脈浮,小便不利,微熱消渴病者,宜利小便發汗,五苓散主之?！敝赋鱿什⌒”悴焕?，可利其小便。羅毅等[16]統計臨床120例具有良好治療效果的糖尿病患者用藥規律發現，在中藥治療糖尿病的過程中，出現頻率最多的是黃芪，其次是茯苓、山藥、白術、人參、澤瀉等。不難發現，上述藥物具有利尿之功效。目前，2型糖尿病的最新治療藥物——鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑，更是將“利尿”與降糖緊密聯系，通過抑制近端腎小管鈉-葡萄糖的重吸收，促進了尿液中葡萄糖的排泄[17]，利尿的同時降低了血糖濃度。

2.2 “利尿”能減少“瘀”的形成 利水滲濕藥性味多甘淡或苦，以通利水道，滲泄水濕為主要功效，常用于治療水濕內停證[18]。利水滲濕藥通過利小便化體內多余之水濕，可減少“瘀”的生成。人在高糖高脂狀態下，可致血液黏稠度變高，血液流動速度變慢，可理解為“脈中瘀滯之血”?，F代研究證明，利水滲濕藥除了單純利尿作用外，部分藥物如茯苓、薏苡仁、澤瀉等還具有降低血糖血脂的作用，能減少“脈中瘀滯之血”。鄭彩云[19]通過對茯苓多糖(占茯苓菌核干重70%～90%[20])研究發現，茯苓多糖可減緩糖尿病模型大鼠體重的負增長，具有降血糖和抗脂質過氧化作用。張明發等[21]對薏苡仁多糖研究發現，薏苡仁對于多種高血糖、高血脂動物模型，均具有降糖、降脂和減肥效果，并對高糖高脂引起的并發癥起到防治作用。管迎婷等[22]通過總結澤瀉治療T2DM的研究進展指出，澤瀉能調節患者糖、脂代謝紊亂，發揮降糖降脂功效，且可通過改善血液高凝狀態來預防血栓等并發癥的出現。同時，茯苓、薏苡仁均性味甘、淡，入脾經，淡能滲，甘能補，利水滲濕同時多有健脾之功效。脾主統血，脾氣得以健運，則固攝血脈之力充沛，可減少“離經之血”的產生。

2.3 “利尿”能排“瘀” 尿是排“瘀”的主要載體。“瘀”，其本質是津液代謝障礙的產物，是一種需要排泄出體外的糟粕。而尿液作為津液排泄的主要途徑，被認為是排“瘀”的主要載體。中醫認為，尿液經肺通調水道、腎的蒸騰氣化、下降膀胱而成，能夠排出水液中之濁氣[15]。而“瘀”無論從形態學或是證候均符合此“水液之濁氣”的特點。同時西醫學也認為，正常成年人每天約產生35 g固體代謝產物，至少需要500 ml的尿液才能將其溶解排出[23]。少尿或無尿可導致代謝產物排出障礙，在體內堆積可引起尿毒癥，臨床治療T2DM所化之“瘀”，即歸屬此類代謝產物?？梢?，尿作為排“瘀”的主要載體，不容忽視。

3 “化瘀利尿”法論治消渴病的運用

目前，臨床從“瘀”論治消渴病，多以消渴病兼見瘀血表現。瘀血證見固定位置刺痛,夜間加重， 口唇舌暗或紫暗，舌下脈紫怒張，肌膚甲錯等，臨床采用化瘀之法[24]。通過上述探討可知，瘀血貫穿T2DM的全過程。T2DM患者大多體質偏胖，2013年按BMI分層顯示，25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2人群T2DM患病率為15.4% 、BMI≥30 kg/m2人群T2DM患病率為21.2%[3]。超重及肥胖人群患T2DM的風險顯著增加，肥胖人群是一般人群T2DM患病率的1倍。依據《中國居民營養與慢性病狀況報告》的數據，2012年全國18歲以上成人超重率為30.1%、肥胖率為11.9%[25]。肥人多痰濕，濕瘀互結是大多T2DM患者的主要病機，其原因可能與西醫的胰島素抵抗相關[26]。鄧奕輝教授臨床診治T2DM患者時，常在祝諶予的活血降糖方[27]基礎上加以具有利尿功效的中藥，如黃芪、生地黃、蒼術、元參、葛根、丹參、茯苓、薏苡仁等，肥胖及超重的T2DM患者再加化濁降脂作用的澤瀉，臨床療效較好。

4 小 結

T2DM作為發病率僅次于惡性腫瘤、心血管疾病的全球第三大慢性疾病，給患者生活及其家庭帶來極大負擔，其慢性并發癥更是臨床多項死因的罪魁禍首，口服降糖藥、胰島素注射是目前臨床治療的主流，但有其局限性。本文所討論的從瘀論治消渴病，是中醫學對本病認識的智慧結晶之一，鄧奕輝教授治療T2DM患者時，在化瘀的基礎上佐以利尿劑，如茯苓、澤瀉、薏苡仁等，臨床效果較好。