李偉莉教授“從瘀論治”不孕癥經驗總結

余欣慧，徐云霞，李偉莉

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

新安徐氏婦科系新安婦科的重要派系之一，深受理學浸潤的新安醫家客觀理性、不尚空談，以讀書窮理、格物致知為職責，學以致用，言必有證，據必可信，形成了獨特的學術理念和豐富的治療特色[1]。新安徐氏婦科推崇葉天士、 王清任等人的學術觀點，在長期臨床實踐中形成了“調氣理血、攻補兼施”治療婦科疾病的獨特思想，在治療上應注重活血化瘀。臨床施用化瘀法，不唯脹、痛、血、塊，舌紫脈澀等癥，對于久病不愈、常法不效者，亦多用之[2]，逐漸形成婦科病“從瘀論治”這一獨特學術思想。李偉莉教授為新安地區婦科流派研究牽頭人、安徽省名中醫、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、安徽省名中醫學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府津貼，從事中醫婦科工作30余年，醫術精湛，學驗俱豐。筆者有幸隨之學習，受益頗深。李偉莉教授認為血瘀胞絡導致兩精不合為不孕癥之病機關鍵，提出治療該病應“從瘀論治”，取得滿意的臨床療效。現將李偉莉教授“從瘀論治”不孕癥臨證經驗總結如下，以饗同道。

1 滋腎通絡、分期論治排卵障礙性不孕癥

排卵障礙是影響女性生殖功能、性特征、心理變化的主要原因，是女性不孕的主要病因之一。《傅青主女科》謂:“婦人受妊，本于腎氣旺也，腎旺則以攝精。”說明腎氣充盛是孕育胚胎的前提與關鍵。李偉莉教授指出，腎所藏之精就其來源而言，包括先天之精和后天之精，先天之精稟受于父母的生殖之精，與生俱來，是形成胚胎發育的原始物質，在女性類似于現代醫學中的“原始卵泡”。腎為藏精之所，精血互生，精充則血脈盈暢，此外腎中精氣具有溫養、推動、促進血行之功，腎精化生元氣不足，亦會導致元氣虛衰，無力鼓動血行，血脈滯澀而形成血瘀。《壽世保元·血氣論》中記載:“氣有一息不運，血有一息不行。”瘀血的形成耗精傷血，血瘀脈中妨礙腎精的化生，進一步導致精血虧損。因此，李偉莉教授認為，腎虛可導致血瘀，血瘀亦可加重腎虛，腎虛、血瘀兩種致病因素互相影響，導致腎精虧虛、卵泡發育失養；血瘀胞絡，沖任不暢，卵泡排出受阻。正如《傅青主女科》云：“疝瘕礙胞胎而外障，則胞胎必縮于疝瘕之內，往往精施而不能受。”

在臨床診治中，李教授認為腎虛血瘀系排卵障礙性不孕癥的病機關鍵，治療該病應依“婦科病從瘀論治”之理，以補腎填精、活血通絡為基礎。有研究表明，補腎活血法可明顯促進不孕癥患者卵泡發育,增加成熟卵泡排卵率與妊娠率,并改善性激素與卵巢動脈血流循環[3]。此外，臨證強調分期論治，經后期謂陰生階段，治療以滋腎填精、活血通絡為法，促進卵泡的發育，為排卵奠定基礎，常用藥物有當歸、熟地、淮山藥、山萸肉、枸杞子、茺蔚子等。經間期謂重陰轉陽，此期陰精充實、功能增強，陽氣內動、有氤氳之勢，治療以活血通絡，助陰轉陽為法，常用藥物有路路通、王不留行、穿山甲等。經前期謂陽長陰消，此時腎氣旺而沖任盛，治療以溫腎助陽、活血通絡為法，維持黃體功能，為受孕提供支持，常用藥物有覆盆子、沙苑子、仙茅、淫羊藿、補骨脂、淡大云、狗脊、茺蔚子等[4]。此外，李教授認為針灸治療可以從陰引陽，從陽引陰，調整人體經氣，調節腎之陰陽轉化、任通沖盛，從而達到促進卵泡排出的目的。“從瘀論治”體現于針灸治療之中，針灸取穴除了選用關元、三陰交、中極、足三里等培補腎元之外，亦有合谷、太沖、四關穴等祛瘀行滯、理氣活血，從而使沖任精血充盛，胞絡瘀滯通利，兩精相搏而成孕。

2 清熱化瘀、多途徑治療輸卵管性不孕癥

輸卵管炎性病變導致的輸卵管阻塞或通而不暢是造成不孕的主要原因。輸卵管炎性不孕癥在中醫醫籍中未見系統記載，但據其臨床表現可歸屬為“癥瘕”“婦人腹痛”“帶下病”“無子”“斷緒”等疾病范疇。濕為陰邪，易襲陰位，胞宮位于人體下焦，最易遭受濕邪侵襲而致病，寒熱之邪多挾濕為患。李教授認為本病多因經期、產后胞脈空虛、攝生不慎、房事不潔等感受邪毒，濕濁蘊結下焦，邪與血氣相搏，壅遏于胞宮、胞脈，胞脈受阻、瘀滯不通。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》云:“因宿血積于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞熱，不能攝精成孕。”瘀結沖任、胞宮，胞脈閉阻不通，兩精不合，難以成孕。李教授研究團隊采用臨床流行病學方法進行300例慢性盆腔炎患者臨床調查，結果證實濕熱瘀結為病機關鍵，瘀血阻滯為疾病形成共有的病理產物[5]。

李教授認為，本病的發生發展過程，以濕、熱、瘀的演變為主，終成夾雜之勢。提出清熱利濕、化瘀通絡這一治療大法，旨在調暢沖任、滌胞助孕，臨床使用二丹紅藤敗醬湯治療本病。該方是根據張仲景的薏苡附子敗醬散精心化裁而來，方中薏苡仁健脾益氣、利水滲濕、補消兼備，既可絕生濕之源，又可祛已成之濕；丹皮清熱涼血，且有化瘀之效；紅藤、敗醬草、白花蛇舌草清熱解毒，化濕排膿；當歸、丹參、芍藥養血活血、涼血解毒、化瘀散結；延胡索以通為用，行氣通絡；三棱、莪術逐瘀通絡，張錫純謂此二藥“性近和平，而以治女子瘀血，雖堅如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉不能建此奇功”。諸藥相合，使濕化熱清，瘀消結散，胞脈暢通，精卵相合，珠胎乃結。李教授在長期臨床實踐中發現，清熱化瘀之劑的長期使用勢必損傷機體正氣，且易損傷脾胃，因此主張采用綜合干預療法進行治療[6]。中醫外治法近幾年在不孕癥的臨床治療中越來越普遍,其具有安全、臨床療效較好、且便捷的特點[7]。李教授主張臨床中使用中藥保留灌腸配合內服，取長補短，相得益彰，大大提高治愈率，降低不良反應。保留灌腸可使藥物有效成分通過直腸黏膜吸收，直達病所，加速盆腔粘連松解。

3 養精活血、攻補兼施治療子宮內膜薄型不孕癥

子宮內膜在胚胎著床和妊娠過程中起關鍵作用，胚胎種植不但需要適當厚度的子宮內膜，同時需要具有一定形態和豐富的血供，其容受性才能達到合適胚胎種植的條件[8]。近年來，受到流產、感染、促排卵藥物等因素影響，薄型子宮內膜導致的不孕癥發病率逐年增高。中醫學認為，腎藏精，主生殖，為沖任之本，育胎之根，精血的攝藏、子宮的藏泄最終賴于腎氣的充盛，故腎在女子月事、生殖中有著重要作用。《傅青主女科》認為“經本于腎”“腎水少則經水少”，明確指出經水少與腎水少有關；亦云：“精血虧者，即陰血之不足也，水虧則木火易動，火熾則精血亦受其灼，致氤氳之氣漸滅，故男施而女不孕。”李教授指出：先天稟賦不足、房勞頻產皆可耗傷精血，致天癸不充，腎封藏失職，胞脈失養而不能攝精受孕。女子以血為本，血氣貴在流暢，精血不足則血行遲滯，加之腎氣虛弱，不能鼓動血行，瘀血漸滯胞宮，精卵雖至，卻難以著床成孕。

李教授認為，治療本病不但需要考慮改善患者子宮內膜的形態和厚度，更要降低子宮動脈的阻力、提高血流。針對腎精虧虛、瘀血內阻這一病機特點，李教授提出采用補腎填精、養血活血之法治療子宮內膜薄型不孕。自2006-2017年，有121項研究發現補腎活血中藥能顯著改善植入窗期胞飲突的發育，促進子宮內膜容受性標志物ER、PR等多種分子的表達，提高子宮內膜容受性[9-11]，這些研究發現與李教授的治療思路一致。李教授治療本病采用自擬補腎活血方，該方由五子衍宗丸和二仙湯化裁而來。方中菟絲子始載于《神農本草經》，被列為上品，既可補陽，又可益陰，具有溫而不燥，補而不滯的特點，能調節性激素水平,改善下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂[12-14]。枸杞子，具有補益肝腎、填補精血之效，《本草匯言》云其“能使氣可充，血可補，陽可生，陰可長，火可降，風濕可去，有十全之妙用焉”。熟地補血滋陰，益精填髓；山藥益腎氣、健脾胃，補后天益先天；仙茅、仙靈脾溫腎助陽，有助于鼓動胞脈血行[15-16]。現代研究表明，二仙湯能明顯升高絕經綜合征大鼠模型血清E2水平，促進卵巢卵泡成熟[17]。茺蔚子、丹參、雞血藤活血化滯，通經滌胞；川牛膝活血通經、引血下行；諸藥配伍補腎填精、滋陰助陽，使胞宮精血充沛，助胞脈血氣流暢，精卵所至，安而成孕。

4 典型病案

王某，女，29歲，首診時間2019年3月10日。主訴：正常性生活未避孕1年未懷孕。患者結婚2年，未避孕1年未懷孕，既往月經規則，量中，3年前人流后月經量逐漸減少，色黯紅，現月經周期33～35 d，末次月經時間為2019年3月3日，3月6日月經干凈。平素自覺腰膝酸軟、夜尿頻數，飲食尚可，大小便正常，舌淡暗苔薄有瘀點，脈沉澀。婦檢：無異常。數次陰超提示子宮內膜6～7 mm。男方精液檢查正常。診斷：不孕癥，證屬腎氣不足，瘀血內阻，治宜補腎養血調經。處方擬補腎活血方：菟絲子30 g，茺蔚子、覆盆子、車前子、山藥、丹參、雞血藤、川牛膝、當歸各10 g，熟地、仙茅、仙靈脾、枸杞子各15 g，10劑。二診2019年3月20日：服上方后，患者腰酸減輕，夜尿略減，舌淡苔薄有瘀點，脈沉澀。正值經前，原方加補骨脂、巴戟天各10 g，肉蓯蓉15 g，服10劑。三診2019年3月30日：服藥后腰酸明顯減輕，夜尿減少，舌淡苔薄，脈弦。處方：柴胡、丹皮、赤芍各10 g，丹參15 g，當歸、桃仁、川牛膝各12 g，川芎、紅花各9 g，白芍20 g，益母草、雞血藤各30 g，水煎服，每日1劑，連服7劑。月經如期來潮，色紅，量較前略多，約4 d凈。如此調理3個月，月經期量恢復正常，半年后懷孕。

按：該病例中，患者因人流損傷沖任，致腎氣虧虛，經血化生乏源，故經量減少；腎氣虛弱，不能鼓動血行，瘀血漸滯胞宮，精卵雖至，不能成孕。李教授自擬補腎活血方由五子衍宗丸和二仙湯化裁而來，其中菟絲子苦平補腎，益精髓；覆盆子甘酸辛溫，固腎澀精；枸杞子甘酸化陰，能補腎陰；五味子五味俱備，入五臟大補五臟之氣，因其入腎，故補腎之力更強；車前子性寒有下降利竅之功，且能瀉腎濁、補腎陰而生津液。配合仙茅、仙靈脾以補腎壯陽，全方共奏養血益陰、補腎生精之效。本案中李師從患者病史、經量、色質及舌脈出發，以“有人流史，月經量少、色黯紅，腰膝酸軟，夜尿頻數，舌淡暗有瘀點，脈沉澀”為辨證要點，重點把握“腎虛血瘀”之病機。首診治療，補腎填精、溫腎壯陽，既補腎陰又補腎陽，補腎陽能鼓動腎氣，補腎陰能增加精液，腎氣充足，腎精豐滿，故腰酸、夜尿頻數等腎虛癥狀好轉。二診病情好轉，正值經前期，當以溫補腎陽為主，佐以養血行氣為法。三診時考慮患者值月經前期，適應肝主疏泄、性條達的生理特點，予理氣養血、活血調經之劑，以達經血調達之效。

5 小 結

不孕癥系婦科臨床常見疾病，其病因包括男女雙方因素，其中女方因素占60%，在女性因素中，排卵障礙、輸卵管因素、生殖系統解剖畸形及器質性病變為主要原因，因其病因龐雜，成為臨床難治疾病之一[18-20]。中醫認為其病因有腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等，多種病因常常相互為病，膠結難愈。李偉莉教授認為血瘀胞絡導致兩精不合為不孕癥的病機關鍵，提出“從瘀論治”不孕癥，靈活采用滋腎通絡、清熱化瘀、養精活血等法，治療各種類型不孕癥。臨床強調辨病與辨證相結合，主張采用針灸、中藥保留灌腸等中醫綜合療法治療本病，提高臨床療效。臨證用藥攻補兼施，依據女性月經周期中陰陽轉化及胞宮氣血的變化規律分期論治，善用仙茅、淫羊藿、丹參、茺蔚子、雞血藤等藥物，既可補益腎精，又可鼓動血行，使胞宮精血充盛、胞絡胞脈通利，兩精相搏、安而成孕。