外陰上皮內非瘤樣變中西醫結合治療概況

楊玉瑩，張代碧

(川北醫學院附屬遂寧市中醫院，四川 遂寧 629000)

1 流行病學調查

有報告顯示，在女性患者當中，外陰白斑發病率為5‰～10‰，且該病患者約10%～30%與遺傳因素有關，近年的資料總結其癌變率達2%～5%[5]。對于那些反復發作、久治不愈的患者，尤其是有硬結或破潰的增生性外陰疾病者，要高度重視，并結合病理學檢查，密切觀察。

2 現代醫學研究

1987年國際外陰疾病研究協會(ISSVD)和國際婦科病理學家協會(ISGYP)對此類病變進行歸屬，屬外陰上皮內非瘤樣病變[6]。本病早期可無明顯色澤改變，而瘙癢癥狀明顯，后期可致患者坐立難安，可有搔抓破潰，嚴重影響患者工作和生活。外陰病灶累及范圍主要包括大陰唇，陰唇間溝，陰蒂包皮，陰唇后聯合等，累及范圍局限，偶可累及肛門。外陰上皮內非瘤樣變的發病機制尚未定論，但可能與遺傳、自身免疫功能、內分泌、營養缺乏等有關[7]。根據ISSVD分類，按照病理組織學可以分為棘層細胞增生型、苔蘚樣型、均質化或硬化性。由于其病因機制尚未明確，國內外尚未形成統一的治療規范，長期無特異性的治法，且易反復發作，需較長時間治療，久之易導致外陰皮膚彈性下降、瘙癢、感染等癥狀，還可發生惡變，給患者帶來極大的痛苦。針對本病的治療主要目標是緩解患者發病癥狀及防止惡變。

3 中醫歷史沿革

中醫對類似外陰上皮內非瘤樣變發病特點的描述最早可見于葛洪《肘后備急方·治卒陰腫痛頹卵方第四十二》，書中寫到：陰癢汁出……姚療陰癢生瘡。嚼胡麻，涂之。《婦科經綸·雜證門》：“婦人有陰癢生蟲之證也。”《諸病源候論·卷二十四》記載到：“婦人陰癢是蟲食所為。”《瘍醫大全·卷二十四》：“婦人陰戶作癢，……亦有肝火郁結而成。”在中醫臨床實踐及經驗中，可以歸屬于中醫所稱“陰癢”，“陰瘡”、“帶下病”范疇[8]。

3.1 中醫病因病機

血虛風燥或血瘀風燥為該本病主要病機[9]翁雙燕教授認為[10]女子以肝為先天，以血為本，以血為用，氣血無力，陰部無以充養潤澤，癥見色素減退；血虛生風化燥，故外陰瘙癢干澀不適，甚則局部皸裂脫屑，血虛風動瘙癢不止。

《諸病源候論·白癬候》曰：“此亦是腠理虛受風，風與氣并，血澀而不能榮肌肉故也。” 可見血瘀風燥也為本病的病機。《靈樞·經脈》一書中說到：“肝足厥陰之脈……過陰器，抵小腹。”正所謂經脈所過，主治所及，故經脈所行之處，外陰皮膚可有相應改變，或出現外陰失于濡潤，干燥萎縮。

與肝脾腎功能密切 肝為藏陰血之臟，而精血是人體生命活動的物質基礎，說明肝血的旺盛，與陰部肌膚的滋潤充養關系密切。肝血的生成又與脾關系密切；肝腎同源，肝血不足則血虧肝旺，后肝風化燥，致繞行陰器之經脈失養。

3.2 中醫分型

郭月季[11]等參照中醫證候鑒別診斷學及中醫癥狀鑒別診斷學，分為肝腎陰虛證，血虛風燥證，肝經濕熱證，腎陽虛證四種證型。張愛萍[12]根據舌脈情況及臨床癥狀，主要劃分為五型：肝腎陰虛證、濕熱下注證、血虛風燥證、肝郁氣滯證、脾腎陽虛證。

3.3 治療原則

中醫治療重在辨證論治，中醫治法主要體現在祛風、養陰、補腎、止癢，加用針灸的近治及遠治作用。“癢自風來，止癢必先疏風”。故首先應進行疏風，血虛者，應養血以充養肌膚，血脈得充皮膚才能潤澤光滑，同時益氣，氣為血之帥；熱甚者，則行清熱之法，遇涼則舒。

4 治療方式

主要包括藥物療法及物理聯合療法，藥物療法主要是口服西藥比如免疫調節劑或激素，口服中藥制劑或中藥熬制后以熏洗坐浴，中西醫結合治療如口服、內外聯用、藥與針灸合用治療，物理聯合療法主要是激光和聚焦超聲、手術療法，臨床上以綜合治療方案為主。

4.1 中醫療法

4.1.1 內治法

呂連鳳[13]等認為血虛化燥者治以養血祛風，清熱止癢，治療以自擬方烏蛇止癢丸(白芍、蒼術、蛇床子、丹皮等)，并根據不同患者癥狀加減。肝腎陰虛者治療上予以滋陰降火，調補肝腎。方用知柏地黃丸加減。肝經濕熱者治療上予以清肝熱，利濕熱。方用龍膽瀉肝丸加減。選取102例門診患者，根據基本證型及臨床加減，以8到6周為1個療程，總有效率達98.04%。

4.1.2 外治法

趙志丹[14]將此病分成肝腎陰虛，精血不足型和脾虛失運、濕濁下蘊四種證型，前者治以補肝腎，益精血的自擬白斑1號方(當歸，首烏，玄參，麥冬，黃精等)，后者治以補脾化濕的自擬白斑2號方(黨參，黃芪，淮山藥，白術等)，再以自擬白斑靈(鶴虱，當歸，艾葉，丹參 等)外用熏洗，并根據具體癥狀進行加減用藥。36例中，治愈19例，好轉14例，總有效率達91.67%。王子如[15]等選取40例中醫辨證為肝腎陰虛的外陰色素減退性疾病，治療組采用中藥內服配合蛇床子散加減局部熏洗外陰，連續使用3個療程。對照組予西藥曲安奈德軟膏局部用藥3個月。結果表明治療組近期總有效率95%，遠期總有效率85%。結果顯示中藥熏洗聯合內服可顯著改善患者癥狀，提高患者生活質量。黃海梅[16]等臨證采用四妙散加減。采用蟬蛻、蛇床子、地膚子、白鮮皮等通絡疏風止癢藥物，根據辯證需要可加荊芥、防風、川椒等祛風、殺蟲止癢藥。蒸汽浴通過中藥配伍和控溫發揮藥物的治療效應，不會引起胃腸道不適，患者耐受性高，療效準確，值得臨床推廣。

4.1.3 針灸治療

邵含[17]等對30例外陰硬化性苔蘚患者行針刺治療，選穴為：阿是穴，大、小陰唇，陰蒂等局部皮損區，色素減退明顯處，瘙癢及痛感明顯處。15天為一療程。連治療3個月。王曉翠[18]對30例外陰營養不良病變患者采用會陰穴艾灸加體針治療。患者自行在會陰穴上施灸，每天用艾條溫和灸1次15min。體針取穴：地機、蠡溝、三陰交等，采用毫針直刺，得氣后留針30min，每10min行針1次。每周休息2天。3個月為一療程。結果表明治療組總有效率達70.0%，對照組為40.0%。

針灸聯合中藥熏洗劉娟等[19]對40例患者進行針灸療法聯合中藥外用熏洗治療本病，針刺選穴取陰阜、橫骨、曲骨、阿是穴，并根據患者自身情況進行配穴加減。中藥熏洗方主以土茯苓、蛇床子、苦參等。有效治療率高達100%。

4.2 西醫療法

4.2.1 激素與免疫抑制劑治療

主要應用糖皮質激素類外用涂抹，具有抗炎、抑制免疫的作用，對于緩解患者外陰瘙癢癥狀有良好的改善，臨床常用藥物有倍他米松、氯倍他索以及曲安奈德等，但多有局部刺激、多毛等激素類副作用[20]；免疫抑制劑常用藥物有他克莫司和匹美克莫司。但起效緩慢，使用不當可能導致灼傷[20]。

4.2.2 物理治療

1999年，重慶醫科大學第一次采用聚焦超聲技術，成功地治療了第1例外陰白色病變患者[21]。陳建芬[22]等選取符合條件的患者并分成觀察組49例和對照組48例，觀察組49例采用超聲聚焦治療，對照組48例采用CO2激光治療，結果表明觀察組總有效率達93.88%，對照組總有效率為77.08%，聚焦超聲治療此病療效顯著，對于減低復發率也有較好療效。

楊慧芝[23]等選取來婦產科門診就診的70名外陰白色病變患者，治療上對照組患者予傳統藥物1%-2%氫化可的松軟膏局部治療，觀察組患者應用射頻治療。結果表明射頻組總有效率為94.29%。所以說射頻治療外陰白斑安全無創傷，效果好，是目前治療外陰白斑的有效方法。

趙艷[24]等選取收治71例女性外陰白色病變患者，對照組接受聚焦超聲治療，觀察組接受點陣式二氧化碳激光治療，結果表明觀察組總有效率94.44%，患者應用點陣式二氧化碳激光治療效果顯著，能有效提高患者生命質量。董玲燕[25]等選取門診外陰白色病變病人34例，15例采用二氧化碳激光治療，19例采用超聲聚焦治療，結果顯示激光組病人總體滿意率93.3%。

郭玲[26]等選取經病理活檢證實為外陰營養不良患者作為研究對象，均采用神經肌肉治療儀進行治療，根據患者病變輕重程度給予相應療程治療，結果表明神經肌肉刺激治療儀對于該病的總有效率為98.86%，同時對緩解外陰局部瘙癢典型癥狀、外陰皮膚色澤方面也效果顯著。

5 中西醫聯合治療

王蕾[27]等對外陰白斑患者采用氦氖激光照射、復方白斑膏(淫羊藿、補骨脂、鹿銜草、當歸等)涂抹和耳穴埋針(取穴：外生殖器、脾、三焦、腎、子宮等)有效率為8l%。郜宇[28]采用自擬白斑膏(補骨脂、淫羊藿、丹參、赤芍、苦參、蛇床子、黃柏、生百部、何首烏)外敷聯合氦氖激光照射有效率為93.33%，高于對照組。

常金鳳[29]等以聚焦超聲治療儀聯合自擬消白潤燥洗劑(白花蛇舌草，半枝蓮，血竭，水紅子，蟬蛻，蔥 白連根，川椒，何首烏)外以熏洗加坐浴，祛風，止癢，養血潤燥，總有效率達91.30%，復發率為6.25%。譚玲[30]等以復方黃柏洗液聯合聚焦超聲療法評價治療外陰白色病變的臨床效果，對兩組患者均使用聚焦超聲療法進行治療。對另一組患者加用復方黃柏洗液進行治療。結果表明采用聚焦超聲療法聯合復方黃柏洗液患者的痊愈率更高。王靜馥[31]等選取外陰白色病損患者150例，并將其隨機分成三組，每組各50例，一組予竹紅菌素軟膏治療，一組采用HIFU治療，另一組采用兩者聯用的方案。結果顯示HIFU聯合竹紅菌素軟膏治療總有效率達92.00%。

黃彥肖[32]等選用重慶海扶技術有限公司研制的CZF-1型超聲治療儀對兩組婦女外陰部進行掃描治療，并聯合加味蛇床子散熏洗。結果表明加味蛇床子散熏洗聯合高強度聚焦超聲治療可以明顯改善患者的臨床癥狀，對久治不愈及反復的患者同樣可以降低其復發率。

6 結語

目前無論中西醫對外陰上皮內非瘤樣變發病原因均尚不清楚，用藥方面并不能真正達到規范。但對于此病的治療，中醫西醫均有各自治療特色，西醫治療包括藥物療法及物理聯合療法。中醫治療包括中藥制劑口服或中藥外用熏洗坐浴，臨床上常采用中西醫聯合治療，以綜合治療方案為主，發揮各自優勢，從而提高臨床療效，對于臨床研究及患者選擇治療方案也提供了更多的選擇。