角膜塑形鏡控制青少年近視發展的研究進展

何子墨，崔云

(1.長治醫學院，山西 長治 046000；2.長治醫學院附屬和平醫院眼科，山西 長治 046000)

0 引言

近視是全球性難題，影響著全世界約30%的人口，隨著經濟的發展、智能產品的普及，到2050年全球約50%的人口將會受到影響[1]。目前，發病年齡小、發展速度快以及高度近視占比上升是我國青少年近視發展的總體趨勢[2]。衛健委最新數據表明，2018年全國青少年近視患病率高達53.6%。角膜塑形鏡以其非手術、可逆性、個性化的特點，成為當前控制近視發展的新方式[3]，為近視防控帶來了希望。

1 關于角膜塑形鏡

1.1 角膜塑形鏡的歷史

二十世紀五十年代首次出現角膜塑形方向的研究，1962年國際角膜塑形會議上正式定義角膜塑形這一概念。早期研究采用了硬性角膜接觸鏡，缺點包括塑形效率低、鏡片定位差、不穩定、容易偏位、配戴者異物感強烈等，在引入反轉弧后形成了3弧設計，仍存在可矯正屈光度小的缺陷；之后4弧鏡片增加了一段與角膜平行的配適弧，使定位更穩定，進一步提升矯形作用；目前，配適弧再細分為2段不同曲率的弧段，成為5弧設計，增強塑形的合理性和穩定性。

1.2 角膜塑形鏡的機制

角膜塑形鏡采用了中央弧度平坦、周邊弧度較陡的設計，與人眼角膜形態正好相反，這種逆幾何設計使角膜被壓平固定。角膜塑形鏡中央部平坦的基弧對角膜前表面產生機械壓力，周邊弧度較陡的反轉弧對角膜產生負壓吸引力，使角膜上皮重新分配，細胞間液發生轉移，導致角膜發生可逆的、合理的、可控的基質重塑[4]。近年來，對于角膜塑形鏡控制近視發展機制的研究中，已被證實的是周邊近視性離焦理論[5-7]。Kang等[8]通過測量戴鏡前后周邊屈光度，得出中心屈光度出現遠視性漂移和周邊屈光度出現近視性漂移結果，因而產生相對周邊近視性離焦，這可能是抑制眼軸增長、緩解近視進展的機制。此外，鏡片中央區的基弧壓平角膜可使射入眼內的光線聚焦于視網膜前，從而形成近視離焦，控制屈光度的增加，從而有效控制近視發展[9-10]。

2 角膜塑形鏡的療效觀察

2.1 視力及屈光度的變化

常楓等[11]對38例11-19歲的青少年近視患者分析比較戴鏡前后眼參數變化，發現裸眼視力在戴鏡1周后上升幅度最大，3月后進入平緩期。一些學者的研究也證實了[12]角膜塑形鏡不僅可以控制屈光度增長，還能降低當前屈光度，提高裸眼視力。角膜塑形鏡和0.01%的阿托品在延緩近視發展方面有確切的療效，且療效相似[13-15]，但是，兒童長期使用抗毒蕈堿藥物的效果仍有待進一步研究[16-17]，而長期配戴角膜塑形鏡控制近視發展的療效已被廣泛認可。

2.2 眼軸的變化

根據解剖生理學特點，正常青少年隨著年齡的增長，眼軸也在不斷增長，但正視眼和近視眼的眼軸增長速率有著明顯差別。Cho P團隊[18]研究表明角膜塑形鏡可有效控制青少年低中度近視患者眼軸的增長。Wang[19]等認為，屈光度較大的近視患者，角膜旁周邊區域更陡峭，佩戴角膜塑形鏡后會產生更大的周邊離焦，因此可以更有效地減慢眼軸增長。因此，角膜塑形鏡對低中高度近視患者都有減緩眼軸增長的作用。另外，Walline等[20]發現，角膜塑形鏡與其他眼鏡等相比，減緩眼軸增長的效果更好。

2.3 角膜曲率的變化

角膜塑形鏡通過重塑角膜前表面來降低屈光度[21-22]。當角膜中央變平，角膜K值會減小，所以K值的大小可以評估角膜塑形的效果。李健等[23]研究發現戴鏡第一夜裸眼視力提高，K值降低，1月后趨向穩定，3月內效果最佳，之后進入穩定期。姜珺[24]等和Liong等[25]研究都得出戴鏡1年后角膜陡峭K值及平坦K值均下降，說明角膜塑形鏡可使中央角膜變平，降低屈光度。

2.4 對比敏感度的變化

用裸眼視力來評價視覺質量是不全面的，視覺質量應包含客觀視覺質量評價、對比敏感度和人的主觀感受。對比敏感度是人眼對不同對比度、不同空間頻率物體的識別能力，可以準確定量的檢測視功能，因此可以更全面地評估人眼視覺質量[26]。有研究[27]顯示，配戴角膜塑形鏡后對比敏感度未降低，視覺質量未改變。

3 角膜塑形鏡的安全性觀察

3.1 眼壓的變化

眼壓是臨床上評估眼部健康、輔助診斷眼部疾病以及觀察預后的重要基礎指標，是青光眼的診斷依據。非接觸式眼壓計因其操作簡單且無創，在臨床上最常見，但準確性會被角膜曲率和厚度的變化所影響。Chang等[28-29]研究表明配戴角膜塑形鏡后，用非接觸式眼壓計和Goldmann壓平眼壓計測量的眼壓均會下降，可能的原因是中央角膜厚度變薄。所以配戴角膜塑形鏡的患者眼壓測量值比真實值低，這一點將會對臨床工作中青光眼的早期診斷產生一定影響[28]。

3.2 角膜內皮和角膜厚度的變化

角膜內皮具有不可再生性，Cheung和Cho[30]通過對6-12歲近視兒童的角膜內皮圖像的分析發現，戴鏡2年后角膜內皮變化不明顯。郭曦、謝培英等[31]一項7年長期隨訪觀察顯示，中低度和偏高度近視患者長期戴鏡后角膜內皮細胞和總體角膜厚度無明顯差異。Sridharan等[32]發現戴鏡后角膜中央厚度變薄，但角膜厚度在戴鏡第一夜后出現增厚趨勢，摘鏡4小時后恢復，這可能是因為第一次配戴有輕度角膜水腫，一段時間后水腫消失，角膜厚度恢復。

3.3 淚膜的變化

李健等人[33]的研究顯示，戴鏡后各時間點淚膜破裂時間(TBUT)均顯著降低，1周后逐漸平穩，淚液基礎分泌量無明顯差異，說明淚膜穩定性降低而淚液基礎分泌不受影響。近期，徐曼等人[34]對比了短期、長期戴角膜塑形鏡患者以及配戴框架鏡患者TBUT，結果無統計學差異，認為短期或長期戴鏡均對淚膜穩定性無明顯影響。這兩種結論的差異，可能是由于角膜塑形鏡的設計和材料不斷改良，對淚膜穩定性影響降低所致。

3.4 并發癥的發生

角膜塑形鏡是硬性接觸性鏡片，與角結膜等眼部結構直接接觸，使角膜上皮細胞處于缺氧環境，另一方面對上皮也會引起機械性損傷，導致一些眼部并發癥。艾欣等[35]關于角膜塑形鏡安全性Meta分析結果顯示，塑形鏡組發生不良事件的可能性是框架鏡組的6.4倍，但大多數是角膜輕度點染，易于處理。郭曦等[31]隨訪患者戴鏡7年后發現輕度角結膜并發癥的發生率＜7%，未出現嚴重并發癥。因此，長期配戴角膜塑形鏡的安全性有所保障，但前提是要嚴格遵循驗配及戴鏡規范。

4 角膜塑形鏡的發展前景

目前，我國青少年近視患病率居世界前列，近視低齡化已成為急需解決的問題。“健康中國2030”規劃、“十三五”全國眼健康規劃已相繼出臺，2018年教育部等八部門聯合印發《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，2019年國家衛健委制定《兒童青少年近視防控適宜技術指南》，進一步指導科學開展防控工作。由此可見，國家對青少年近視防控工作愈加重視，防控方式也日益增多，角膜塑形鏡經過多次更新換代，已被認為是一種針對青少年近視患者安全有效的矯正視力、延緩近視發展的方法。在角膜塑形鏡未來的發展中，可以通過不斷改良優化鏡片設計，從而提高配戴效果的可預測性，個性化應用于近視防控，受益于更多青少年近視患者。