危重患者營養風險篩查及評估的研究進展

陳嵐，吳志群，馬敏蓉，丁思源

(昆明醫科大學第四附屬醫院，云南 昆明 650000)

0 引言

營養不足和過度營養都可以稱為營養不良，有研究顯示，住院患者發生營養不良的概率為15%～60%[1]，這多與攝入減少、需求增加、轉運障礙、吸收不良或者這些原因的綜合因素有關[2]。危重患者極易出現代謝紊亂，導致營養不良的發生率高達40%～80%，已成為獨立危險因素影響著患者的臨床結局[3,4]。營養風險可以定義為與營養狀況相關的不良后果發生的較高風險[5]。而營養不良和營養風險又會帶給患者不良的臨床后果，包括并發癥的風險增加、減少對治療的反應和耐受、較低的生活質量、住院時間增加、較低的存活率和較高的保健費用、出院時功能狀態下降、傷口愈合受損等[6]。

近年來，危重病人的營養狀況對患者臨床結局的影響逐漸得到重視[7,8]。相關研究已經證實，早期而正確的營養支持治療可以顯著促進患者的康復，改善不良臨床結局[25]。因此，及時正確地評估危重患者的營養狀態并選擇合適的營養支持方式、營養支持時機顯得至關重要[9-12]。雖然臨床醫生幾乎一致認為，準確識別營養不良或有高營養不良風險的危重病人是很重要的，但在最佳評估工具上達成共識一直是一個挑戰。本文就營養篩查及營養評定工具、工具間聯合應用及臨床應用現狀進行分類總結，旨在為臨床對危重患者更好實施營養支持及研究營養風險提供參考和依據。

1 危重患者營養代謝

危重患者在遭遇一次打擊后，許多代謝和激素會發生變化以維持機體的穩態，除了其他影響外，還常常導致患者產生胰島素抵抗和蛋白質分解代謝，從而使患者面臨嚴重的營養風險[13]。危重患者不僅在危重疾病開始時存在營養不良，在住院期間還面臨營養不良加重的風險，甚至部分病人即使一開始不存在營養不良，他們的營養狀況也會隨著在ICU入住時間的延長出現大幅下降[14,15]。

2 營養篩查與營養評估

美國胃腸外營養學會(ASPEN)將營養篩查定義為：識別個體是否存在營養不良或者營養不良的風險，以確定個體是否需要進行詳細的營養評定。將營養評定定義為：綜合運用醫學、營養、藥物、體格檢查、人體學測量以及實驗室數據來診斷營養問題的方法。ASPEN于2018年更新了成人營養管理(Nutri‐tion Care)路徑，認為營養管理步驟包含營養篩查、營養評定、營養護理計劃等[16]。歐洲臨床營養與代謝學會(ESPEN)也建議，有營養不良風險的患者應盡早通過有效的篩選工具進行識別[17]。

3 營養風險篩查及營養評估工具

事實上，臨床常用的工具種類繁多，但是關于它們在危重病人中的有效性的數據非常有限[18]。目前已被臨床驗證且廣泛使用的工具有營養風險篩查 2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)、營 養 不 良 通 用 篩 查 工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)、主 觀 整體評估(Subjective Globe Assessment，SGA)、患者主觀整體評 估(Patient-generated Subjective Globe Assessment，PGSGA)、危重患者風險評分(Nutritional Risk Index，NUTRIC)，以上各工具應用于臨床中，孰優孰劣尚無定論。

3.1 營養風險篩查2002(NRS2002)

營養風險篩查2002(NRS2002)是由丹麥腸外腸內營養學會制定的[19]，來源于 128 項隨機對照研究，用于篩查可能導致患者出現營養相關不良臨床結局的風險。2016年美國胃腸內外營養學會推薦NRS2002作為營養風險的首選篩查工具[12]。與其他營養篩查工具相比，NRS2002在識別住院患者疾病急性期營養風險方面更具優勢[20]，但是更適用于外科手術病人，且篩查的假陽性率較高，導致出現過度營養治療的可能性更大。在臨床上，NRS2002是最常用的篩選工具[21]，用于確定哪些住院患者可能受益于營養支持，它相對容易計算，不需要大量的時間或數據點。然而，它目前國內還沒有高質量的研究來證實它在ICU中的適用性。

3.2 營養不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool, MUST)

MUST由英國胃腸內外營養協會(BAPEN)于2003年開發，并得到了英國飲食協會(BDA)和英國皇家護理學院(RCN)等專業組織的支持。MUST在英國擁護者眾多，是最受歡迎的篩查工具，也被世界上許多國家廣泛采用[22]。雖然不被認為是黃金標準，但據報道它具有內容效度(工具的全面性)、面對效度(與測試目的相關的問題)和內部一致性。但國內幾乎沒有關于MUST的報道研究，需要進一步的研究驗證MUST在危重患者中的應用。

3.3 主觀整體評估(Subjective Globe Assessment, SGA)

自德國學者Desky首次提出主觀整體評估(Subjective Globe Assessment，SGA)的概念以來，SGA就在世界范圍內廣泛使用，其結果在文獻中都有詳細的記錄，被認為是醫院營養評估的金標準[23]。但是，它是一個復雜的工具，不適合用于快速篩選。SGA是一個基于病人病史及身體狀態進行評估的工具，比如患者最近改變的體重和飲食攝入量，胃腸道癥狀的出現與營養的影響，主觀身體肌肉和脂肪儲量評估[24]。與其他營養評估工具相比[3]，SGA已經成為一種實用的工具，并且在ICU患者風險篩查中的特異性更高。但是，目前國內關于SGA量表研究較少，需要更多的臨床研究探討SGA在危重患者營養風險篩查中的應用。

3.4 患者主觀整體評估(Patient-generated Subjective Globe Assessment, PG-SGA)

患者主觀整體評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)在評估癌癥患者營養狀況中的有效性已經被眾多臨床研究者證實[25-29]，是SGA的修訂版。第一個部分由患者完成，第二部分則由護士評估。PG-SGA使用便捷，可以快速識別癌癥患者的營養不良情況并確定其優先級。PG-SGA已經在不同的層次上得到驗證，與NRS2002相比，該量表具有較高的結構效度，這正是PG-SGA敏感性和特異性較高的關鍵所在[30]。此外，該量表較高的結構效度決定了PG-SGA功能的多樣性，使其不僅能評估營養風險，還能夠預測臨床結果，如生存率[27,30,31]、術后并發癥[32]和化療耐受性降低[33]。最近的一項系統綜述報告稱，PG-SGA是ESPEN和ASPEN中涵蓋所有領域的極少數(37個文書中的4個)文書之一[34]。然而，在臨床實踐中實施完整的PG-SGA之前，建議對專業人員進行培訓。以前在荷蘭和葡萄牙的研究表明，24h的理論和實踐訓練可以提高應用PG-SGA的技能和知識，從而提高研究者對量表的理解從而降低評估的難度[34,35]。盡管PG-SGA得到了廣泛的應用和驗證，但關于患者視角的研究報道甚少，即關于患者對構成PG-SGA簡稱的患者生成部分中項目的感知、解釋和響應方式[36]。

3.5 危重患者風險評分(Nutritional Risk Index, NUTRIC)

NUTRIC是第一個專門針對ICU病人開發的營養風險篩查工具[37]。它包括一些變量，如年齡、疾病數量、急性嚴重程度的評估工具生理和慢性健康評估(APACHE II)和繼發性器官衰竭評估(SOFA)和ICU入院前在醫院的天數。另一方面，NUTRIC評分最近在ICU患者中被開發和驗證[5]，有趣的是，NUTRIC的分數并不依賴于傳統營養指標，如體重指數或體重變化，而不是疾病的嚴重程度。NUTRIC被認為是一種易于使用的工具，因為評估內容基本為ICU中常用的變量，但白介素-6 (IL-6)是個例外，由于其成本較高，IL-6并不是醫院常規檢查指標[38]。因此，另一個版本的NUTRIC即mNUTRIC被創造出來，從NUTRIC移除了IL-6。Audrey[39]等人比較研究了NRS2002與mNUTRIC在危重患者中的應用效果，結果顯示兩種量表在評估營養風險方面極為類似，mNUTRIC在預測危重病人死亡風險方面具有較好的鑒別能力。但仍需要大樣本的研究驗證mNUTRIC的有效性。

3.6 超聲評估

危重醫學協會(SCCM)和美國腸外腸內營養學會營養支持治療指南中提到，目前營養評估的工具眾多，但沒有在危重患者身上得到驗證，且指出營養評估應包括對肌肉質量的測量，同時也提到了可以用超聲來評估肌肉的質量[40]。超聲技術可以直觀的看到肌肉的形態，且應用廣泛，較其他評估方法更加可靠，多項研究已經證實了這一點[41]。?zdemir[42]等人測量了55例危重患者雙側股四頭肌最大加壓及未加壓的肌肉厚度，并將結果與mNUTRIC評分進行了比較，結果表明，加壓后肌肉厚度與高營養風險呈獨立相關，進一步說明了超聲評估的實用性與可靠性。此外，Mueller[43]等人研究了肌肉減少與危重患者臨床結局之間的關系，結果發現，肌肉減少與虛弱指數及營養狀況之間也存在相關性，但是此研究的對象僅限于外科危重患者的研究，尚不能證實在中心ICU中是否適用。對于危重患者營養評估，肌肉超聲評估無疑是為臨床工作者開辟了新的道路，但是仍然需要不斷的研究探索。比如：不同部位肌肉的測量對結果是否產生影響；肥胖患者的超聲評估的準確性如何保證。因此，如何將超聲評估運用于危重患者營養支持治療，將是未來研究的目標。

4 營養風險篩查及營養評價工具聯合應用

4.1 NRS2002和SGA

有研究表明，SGA和NRS 2002聯合應用可以起到互補的作用，當這兩種工具同時運用的時候，評估患者營養狀況的準確性增加。使用SGA和NRS 2002可能有助于改善營養狀況分類，從而更好地預測不良的臨床結果，這樣便于為營養狀況不佳的患者提供更有效營養治療[10]。NRS 2002和SGA某種程度上是相似的，因為它們都考慮了疾病的代謝壓力和食物攝入的變化，盡管NRS 2002使用數值評分來分類代謝壓力，而SGA則依賴于研究者的經驗來指示疾病的代謝壓力。此外，SGA設置了與慢性營養不良相關的問題，如過去6個月體重下降的百分比、飲食一致性的改變、胃腸道癥狀的存在、皮下脂肪和水腫的減少[24]。Raslan等人對比研究了這兩種工具在危重患者營養評價中的應用效果，他們發現，當這兩種工具同時使用時準確度更高，這也表明在他們的研究中，這兩種工具是互補的[44]。考慮到NRS 2002和SGA之間的互補性，未來可以繼續研究，篩選出可以和SGA相結合的最好的篩查工具。

4.2 NRS2002和NUTRIC

NRS200是個簡單的篩選工具，關注傳統的營養指標，如體重減輕和食物攝入里的變化[21]。另一方面，NUTRIC將疾病嚴重程度的評分納入其風險評估計算，而非專注于傳統的評估方法。NRS 2002和NUTRIC聯合使用時正好結合了患者的營養狀況和疾病嚴重程度來識別營養風險，是重癥監護醫學協會(SCCM)和美國胃腸外營養協會(ASPEN)對ICU患者進行營養篩查的營養評價工具[12]。然而，當這兩種量表單獨使用時，都只能檢測到患者存在營養風險，而對于預測患者的臨床結局，Raslan等人認為，這兩種工具聯合使用時，不僅可以評價患者的營養狀態，還可以很好的預測患者的臨床結局，有利于患者的營養支持治療，從而降低患者不良臨床結局的發生率[23]。

4.3 SGA和NUTRIC

有研究比較了NUTRIC和SGA在危重患者中的應用效果[18]，結果顯示NUTRIC在靈敏度方面則更勝一籌，而SGA和NUTRIC在危重病人的死亡率預測中可能是互補的，在預測危重患者28天死亡率方面更具優勢[45]。聯合使用SGA和NUTRIC可能有助于提高這些患者的營養治療效率和資源的經濟分配，因為那些被認定為高風險的患者可能會受益于更積極的營養治療，從而改善臨床結果。這兩種工具都表明，基于所有ICU患者并沒有相同的營養風險的假設，早期營養干預可能降低營養相關并發癥的發病率和死亡率[24,46]。目前國內尚無將這兩種工具聯合使用的研究報道，未來可以進一步研究兩種工具在危重患者中的互補性。

4.4 營養評價工具臨床應用

國外危重患者營養評定工具用的較多的是SGA、NUTRIC及mNUTRIC，Maria等[44]研究者對比研究了SGA與NUTRIC量表在159名危重患者中的應用，結果顯示，當兩種量表同時使用時，可以提高死亡率的預測能力，更好地識別高風險患者。SGA已在幾個患者群體中得到驗證，然而，在臨床實踐中的實施是不一致的。Celia等[47]研究者建議臨床營養師將SGA納入住院患者常規營養風險的評定工具中。Manal等[48]人研究了mNUTRIC量表在危重患者中的應用，研究中的回顧性數據中獲得的mNUTRIC評分表明，該工具的使用可以識別危重患者的營養不良。

而國內營養風險篩查較國外起步晚，而對于危重患者的營養風險篩查更是缺乏重視。目前，國內最常用的篩查工具是NRS2002，最常用的評定工具是PG-SGA，但是主要運用于癌癥患者，而關于NUTRIC的研究更是不足。國內學者劉新平等人[49]研究了MRS2002在危重患者營養風險篩查中的應用，結果顯示ICU成人患者營養風險較高，NRS2002評分可反應患者營養風險嚴重程度，也可對患者預后進行預測。

5 總結

綜上所述，盡管臨床已經研究出多種營養風險篩查工具，但對于在危重患者營養風險篩查中的使用尚未得到統一。目前國內最常用的工具為NRS2002，但是在ICU并沒有嚴格的研究環境，而NUTRIC量表雖然是專門為危重患者設計的，然而量表中IL-6的檢測對醫院有要求，所以給研究帶來了困擾。盡管有研究者將NUTRIC量表進行改良，取消IL-6的監測，但是，國內對于改良版的NUTRIC量表研究較少，尚未確定是否普遍適用于危重患者。而很多營養評估工具并沒有在危重患者中得到驗證，盡管多項研究表明肌肉超聲評估對危重患者營養狀態的評估有重要意義，但對它的研究仍然處于初級階段，未來仍需進一步的研究來證實。