快速康復外科在全膝關節置換術圍術期護理中的應用及其進展

彭琴

(延安大學醫學院，陜西 延安 716000)

0 引言

隨著老齡化加劇，我國膝關節骨性關節炎(OA)患者逐年攀升，而目前治療中晚期OA成熟、有效的方法仍然是全膝關節置換(TKA)術，但是該手術對患者創傷大，術后關節功能恢復時間長，不符合FTS的理念[1]。

1997年，丹麥外科醫生Kehlet[2]首次提出快速康復外科(Fast-Track Surgery，FTS)理念。近年來該理念受到各國的廣泛關注并得到全面發展，黎介壽[3]院士于2008年將該理念引入我國。FTS是指在循證醫學證據下，通過采取一系列圍手術期優化整合措施，減少患者術后創傷應激反應，減少術后并發癥，達到加速患者康復的目的。Husted等[4]將FTS理念與關節置換相結合，促進了快速康復關節外科(Fast-Track Arthroplasty，FTA)的發展。FTA理念貫穿在術前、術中及術后整個圍手術期。我國于2016年2月發布了《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[5]。為強化臨床護理工作人員快速康復外科理念及對全膝關節置換患者圍術期護理提供參考依據，本文就FTS在TKA術患者圍手術期中臨床應用及研究進展作一綜述。

1 術前護理

1.1 健康教育

周慶云等[6]研究表明，大約有60%的患者會在手術前產生焦慮情緒。由于TKA患者長期忍受膝關節疼痛、活動受限的折磨，生活質量明顯下降，術前勢必會擔心手術是否順利、術后是否疼痛、有無并發癥等均引發患者產生焦慮等負性情緒，并由此引發心理障礙。因此醫護人員應全面評估患者的生理、心理狀況，積極心理護理，以減少應激反應。有研究[7]表明，接受心理護理的患者與未接受心理護理患者相比，圍手術期心理反應明顯減輕。醫務人員對患者進行健康宣教，重點介紹FTS的核心內容及意義，包括術前、術后的飲食指導，多模式鎮痛相關知識，術中體溫控制、輸液量的控制以及術后康復訓練計劃等，消除患者緊張情緒，提升患者的自我效能感，取得患者及家屬的配合，有利于手術順利進行，促進患者早期康復。

1.2 術前鎮痛

超前鎮痛作為一種防止中樞神經系統敏感化，消除或減輕術后疼痛程度的鎮痛模式[8-9]，它能夠消除患者術前應激反應、穩定情緒，有利于做好術前準備。患者入院后，護士運用疼痛評估量表對患者進行疼痛評估，依據評估結果選擇個性化的鎮痛方式。可于術前1-3d進行預防性疼痛干預，首選非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)，如口服塞來昔布200mg，每日2次[8]。同時配合肌肉放松、深呼吸、聽音樂等方式分散對疼痛的感覺。

1.3 不行常規腸道準備

傳統手術為避免術中出現誤吸情況，常規術前禁食8-12h、禁飲4h[10]。曹路英等[11]發現我國大多骨科擇期手術患者術前禁食達12-20h、禁飲長達4-10h。患者術前長時間的禁飲食可能會出現口渴、饑餓、焦慮等不良反應，并且導致術后發生胰島素拮抗，出現低血糖、血容量減少等，這些都會加重手術應激反應、影響術后康復。因此，術前應適當縮短禁飲食時間。一項納入144例患者的前瞻性對照研究[12]通過優化骨科患者術前禁飲禁食流程發現患者主觀感受情況較好，如口渴、焦慮、胃部不適等，術后無嚴重不良反應。另有多項研究[13-16]建議術前禁食6-8h、禁飲2h，研究也發現術前2h飲用果汁、咖啡、清水等含少許糖的液體，可減少胰島素抵抗及術后不適感。

2 術中護理

2.1 術中麻醉

目前基于FTS理念主張TKA術中麻醉方式有股神經阻滯麻醉[17]、關節周圍組織注射雞尾酒鎮痛[18]，有效地減輕了術后疼痛，改善了關節活動度，減少了鎮痛藥的用量。YaDeau等[19]研究發現，術中關節局部浸潤麻醉組患者術后阿片類物質消耗比硬膜外聯合股神經阻滯麻醉組更低，鎮痛效果更好。

2.2 術中體溫管理

由于TKA術手術耗時較長，加之術中手術野暴露、麻醉藥應用以及大量冷液體的輸入，常常使患者處于低體溫狀態[20]。術中低體溫雖然可以保護心腦等重要組織器官，但會增加機體氧耗、降低機體的免疫力，引發低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒等不良反應，使患者術后蘇醒時間延長，切口感染率升高[21]。因此術中保持正常體溫對于TKA患者非常重要。手術過程中應定期監測體溫，使其控制在36℃以上[22]。胡春燕等[23]研究表明，手術室溫度應維持在24℃～26℃，相對濕度40%～60%，皮膚消毒液、沖洗液等也可通過預加溫的方式避免低體溫。還可以通過用保溫毯、水毯、保溫被、加熱手術臺等對患者進行保暖，輸入的液體也要進行加熱。

2.3 術中液體管理

術中控制液體輸入量是快速康復外科又一需要重視的問題，FTS認為外科手術術中補液應綜合評估患者后執行個體化的補液方案，術中補液過多或不足有可能引起相關并發癥[24]。術中補液量不足可造成組織灌注不足和器官功能損害，補液過多引起血容量急劇增多，組織間液聚積造成組織水腫以及心臟負荷增加。

2.4 術中引流管的放置

傳統觀念認為，TKA術后常規留置引流管可有效減少傷口內血腫形成、減小切口張力、促進傷口有效愈合。但在研究TKA術中是否有必要放置引流管發現，長時間放置引流管會增加術后傷口感染的機率，并影響早期下床活動。有研究[25]表明，引流管放置與否對患者術后關節活動度、疼痛評分及膝關節KSS評分并沒有差異，因此對于簡單初次行TKA患者不必常規放置引流管。

3 術后護理

3.1 術后鎮痛

TKA患者術后疼痛不利于其早期下床活動，影響術后康復，有效鎮痛是TKA患者術后護理成功的關鍵。目前FTS理念提倡術后多模式聯合鎮痛，主要包括口服非甾體類抗炎藥物、神經阻滯、切口周圍浸潤鎮痛等。一項納入了80例患者的研究[26]通過對比兩種不同的鎮痛方法發現多模式聯合鎮痛方法鎮痛效果明顯。有研究[27]顯示，采用多模式聯合鎮痛方法使得患者應激反應減輕，術后腸麻痹發生減少，能夠有效止痛。術后疼痛也可以通過局部冰敷、轉移患者注意力等方式來緩解。有研究[28]表明膝關節鏡術后局部冷療能夠起到降低局部溫度，緩解患者疼痛減輕水腫的作用。

3.2 術后早期進食

為了防止麻醉用藥后早期進食可能造成患者出現消化不良、腹脹等胃腸道反應，通常在全麻術后6h進食，腹部手術術后患者肛門排氣后進食。但FTS認為術后早期進食不僅能夠減輕患者饑餓等不適感，并且早期進食可增加內臟血流量、刺激胃腸蠕動，加快傷口愈合[29]。相關研究[30]表明，全膝關節術后患者返回病房后4h飲用溫開水，逐漸過渡半流質飲食，能夠促進其胃腸蠕動，并減輕患者饑餓不適感，且并沒有出現胃腸道不良反應。

3.3 術后盡早拔除導管

FTS理念不主張常規留置導管，留置引流管或導尿管不僅影響患者早期下床活動，而且加重患者的心理負擔，增加感染風險。有研究[31]發現，傷口引流管引流時間延長1天，患者傷口風險就會增加29%。目前主張傷口引流管于術后1天內拔除，導尿管待麻醉清醒后當日拔除。有薈萃分析研究表明，基于FTS理念優化處置下的拔管時間優于常規理念拔管時間，TKA手術后相關并發癥并未相應增加[30]。

3.4 術后早期活動

術后早期活動是FTS護理非常重要的一部分內容，對于TKA術后患者來說，早期下床活動能夠促進下肢血液循環，減輕深靜脈淤血，預防血栓形成，并且能夠大大降低因靜脈血栓造成的肺栓塞死亡風險[32]；一項關于早期下床活動預防深靜脈血栓的對照研究[33]發現，TKA患者術后24h內下地活動組較術后第二天下地活動組DVT的發生率明顯偏低。TKA患者術后早期下床活動能避免因患者長期臥床導致的肌力減弱或消失，防止關節周圍粘連，避免關節僵硬[34]；早期下床活動能夠促進術后患者平衡功能恢復，加速康復，縮短住院時間，同時有效減輕患者疼痛感[35-37]。

3.5 下肢深靜脈血栓的預防

下肢深靜脈血栓是全膝關節置換術后常見并發癥，在無任何預防措施的情況下，TKA術后有50%的患者可能發生下肢深靜脈血栓，血栓脫落、形成肺栓塞的可能性達2%～5%，而嚴重的致死性肺栓塞可發生1%～2%，所以下肢深靜脈血栓形成的預防是TKA術后患者護理的重點[38-39]。首先密切觀察TKA術后患者患肢情況，主要包括患肢腫脹程度、膚色、皮膚溫度有無升高、局部加壓包扎松緊度、淺靜脈有無充盈等，一旦發生，及時進行有效處理。其次，FTS理念認為，TKA術后采用預防性抗血栓治療可有效預防DVT的發生，有研究[40-41]報道，TKA術后未常規抗凝患者DVT的發生率為40%-60%，而常規抗凝患者的發生率明顯降低，僅為6%-12%。預防性抗血栓形成的方法主要包括早期下肢活動的基礎預防，穿彈力襪、下肢靜脈血栓泵等機械預防，以及應用阿司匹林、低分子肝素等藥物預防。

4 小結

FTS理念是一門具有現代科學理念整合多學科技術的學科，國內多項研究表明，FTS理念在TKA術中的應用能有效消除患者緊張情緒，創造良好的心理狀態，減少術后并發癥，減輕患者疼痛，縮短住院時間，降低費用，促進患者早期康復，應在臨床廣泛推廣。但現階段臨床應用并未完全展開，只在局部地區部分綜合醫院有所開展，臨床應組織規范化培訓提高醫護人員對FTS理論的認知，轉變傳統思想觀念，盡早將FTS理論運用于臨床，運用到TKA術患者圍手術期護理當中，加速患者康復，使患者受益。FTS理論的臨床推廣同樣還需多學科協作，加強醫生、護士、麻醉師、心理師、康復理療師、營養師等的交流合作，整合醫療資源，促進FTS理論的臨床實施落實。