Stanford B型主動脈夾層保留主動脈弓上分支血管技術應用

尹文俊，周建華，李勇，張世超

(云南省大理州人民醫(yī)院 血管外科，云南 大理 671000)

0 引言

對于Stanford B型主動脈夾層來講。在1999年就提出了相關的治療方式，當時主要采用的是腔內技術進行治療，這個極大的降低了治療的風險和后遺癥的出現(xiàn)[1,2]。目前的治療方法主要是采用TEVAR進行治療。同時這也在近幾年來成為了主流的治療方式[3]。該病的治療首要主重的就是對于第一破口進行有效的封堵，這就要求在手術過程中要極其重視近端錨定區(qū)的范圍。而就該病來說，想要實現(xiàn)完全的封堵，就必須對左側的鎖骨下動脈以及頸總動脈進行封閉。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，由于近端破口和動脈LSA之間的開口一般都會在十五毫米以下，這就導致在治療過程中近端錨定區(qū)的距離有所現(xiàn)在，不能夠滿足治療的要求。一旦在這種情況下實施手術極其容易出現(xiàn)逆撕，嚴重的更是會出現(xiàn)夾層破裂的情況，危機患者的生命。2008年Ohrlande等[4]就相應的治療方式開發(fā)了一種覆膜或裸的分支架植入的治療方法，同時我們也將這一技術稱之為煙囪技術，在臨床的使用上也有著極為良好的效果。2004年，McWilliam等[5]經(jīng)過相關的研究，其在報告中提出了原位開窗技術。ISF技術時無論之治療的效果還是安全性上都有著明顯的優(yōu)勢。當下，相關的主要開窗方式主要是通過射頻探針等來達到開窗治療的效果。近幾年來，由于體外開窗技術的發(fā)展，對于不同情況的患者來說，我們可以進行相應的支架定制，以此來保證手術過程中的安全和有效性。雜交手術簡單的來說就是開放手術和腔內技術的結合，其本身就在一定程度上將手術過程進行了簡化，并且在對于Stanford B型主動脈夾層的治療過程中，能夠有效的對近端錨定區(qū)進行擴展。這在一定程度上有效的豐富了TEVAR的適用范圍[6]。本院在對相關疾病的治療上，由于采用了三種技術的有機結合，針對Stanford B型主動脈夾層的治療得到了良好的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共選用26名符合相關診斷的患者，其中有著男性患者27名，女性患者9名，患者年齡在42-64歲之間，平均年齡約為51歲。對患者的病情進行分析，發(fā)現(xiàn)患者中處于急性期的有23名，而慢性期的患者僅為3名。患者全部都患有高血壓，同時在進行手術之前都進行了相應的CTA檢查，同時在得到結果后通過3D打印技術來對患者的病情進行具體內的分析。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，其中原破口在左側頸總動脈和左側鎖骨下動脈的開口之間的有著3名，而在左側鎖骨下動脈的有23名。而就患者的具體情況進行分析，其中原破口在左側頸總動脈和左側鎖骨下動脈的開口的三名患者選擇了右向左頸頸轉流，手術中支架覆蓋左頸總動脈及鎖骨下動脈。而其中6名患者在進行體外開窗的手術方式保留左鎖骨下動脈，10名進行原位開窗保留左鎖骨下動脈，以及7名采用煙囪的技術進行手術保留左鎖骨下動脈。對于手術患者均囑咐其在術后的第1、第2、第3以及第12個月進行復查，主要確認是否出現(xiàn)支架內漏以及支架的暢通性和并發(fā)癥的出現(xiàn)等等。

1.2 方法

1.2.1 單煙囪保留左側鎖骨下動脈

通過術前的相關檢查來對患者的病情進行細致的分析，以此來判斷哪個血管需要進行修復。根據(jù)夾層累及下段血管情況，取左/右側股動脈切口，同時行左側肱動脈穿刺或切開游離左側肱動脈。在手術過程中要通過DSA造影對腎動脈等動脈進行檢查，以此來確定導管的位置和周圍的情況等等，并且根據(jù)情況來選取近端或遠端的錨定區(qū)。其中就近遠端錨定區(qū)的主動脈直徑來說，我們要根據(jù)其情況來選取相應的大動脈支架。在左側鎖骨下動脈主要采用的覆膜Viabhn的煙囪支架，同時通過常規(guī)的TEVAR手術方法來完成。具體的操作就是通過置換兩米六的長硬導絲，以此來導入相應的主動脈大支架，然后再通過左肱動脈將煙囪分支架導入其中，釋放支架的方式是先釋放主動脈支架，再釋放分支支架，并且要求分支支架要超出主動脈支架的覆膜。完成相關的操作后要再進行造影以此來確定分支支架的位置和相應的通暢情況。完成手術之后，給予患者阿司匹林100mg，口服，每日一次。記錄術中、術后根據(jù)DSA造影結果測量支架近端主動脈直徑、支架遠端主動脈直徑、覆膜支架長度，以備術后復查比較。

1.2.2 原位開窗技術

這一技術主要是近幾年興起的，其本身有著較高的成功率，并且出現(xiàn)內漏情況也相對較少。這些都是較為良好的優(yōu)點[7-8]。該方式主要是通過穿刺和激光的方式類似達到開窗效果。而原位開窗方式能夠有效的避免因為封閉LSA而導致出現(xiàn)的相關并發(fā)癥的發(fā)生。這是一種較為安全的手術方式[9]。而這種方式在一定程度上也存在著風險，簡單的來說其可能在開窗后由于碎屑或者是氣體的脫落而出現(xiàn)腦栓塞的風險。這其中最為重要的就是主動脈弓的形態(tài)等因素的影響。在具體的手術過程中。放大影像調整保持鞘管與導管角度，穿刺針盡量與覆膜支架垂直，可避免導管沿覆膜支架與主動脈間隙滑脫而誤損傷主動脈。

1.2.3 術中體外預開窗技術

這種開窗方式在一定程度上是通過移植物體外預來達到的。通過該技術我們可以有效的避免夾層裂開的出現(xiàn)。還有就是在一定程度上可以保證LSA等方式在手術過程中的通暢性[10]。這種手術方式對于近端錨定區(qū)不足的患者也可以說是一個較為良好的選擇。術前根據(jù)CT影像及3D打印技術，詳細評估分支血管直徑，角度，將支架在體外釋放三節(jié)，用手術尖刀開窗，并在開窗近端縫一金屬Mark作標記，將支架回收入鞘，按TEVAR手術標準，精確釋放主動脈支架。

1.2.4 頸頸轉流技術

對于夾層逆撕或原發(fā)破口位于臨近左頸總動脈的，開放手術行左頸動脈轉位或搭橋，重建左側頸總動脈后，常規(guī)行TEVAR術，將大支架近端釋放至左頸總動脈，覆蓋左頸總動脈。

2 結果

本研究所選取的病例，患者在手術中沒有出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥狀，也未出現(xiàn)死亡，成功率高的100%。手術后三個月和六個月的復查之中，患者的夾層都有著較為良好的隔絕效果，也并沒有出現(xiàn)支架移位、腦梗塞等并發(fā)癥。并且當下還有一部分患者處于隨訪中，所有患者每一年都進行相應的CTA復查，主要確認是否出現(xiàn)支架內漏以及支架的暢通性和并發(fā)癥的出現(xiàn)等等。

3 討論

對于Stanford B型主動脈夾層來說，盡管目前的腔內技術已經(jīng)成為較為主流的治療方式。但是由于該病情的復雜性，在進行具體的臨床治療的時候還沒有形成一個較為統(tǒng)一的共識。目前的處理方式多種多樣，并且都有著良好的治療效果。但是不論是哪種技術，最為重要的還是近端錨定區(qū)的選擇。右椎優(yōu)勢的患者視情況可直接封閉左側鎖骨下動脈，本組中3例夾層累及至左頸總動脈的患者行頸頸轉流后將主動脈支架放置于左頸總動脈近端，封閉左頸總、左鎖骨下動脈，術后未發(fā)生腦梗及左上肢缺血癥狀。煙囪技術的關鍵就在于內漏和閉塞的處理。為了更好的防止這兩個問題的出現(xiàn)，首先我們要進行的就是較為嚴格的術前CTA評估，這一評估內容主要包含了近遠端錨定區(qū)的情況，分支血管的具體情況等等。而最為適合采用此項技術的情況包括以下幾點。第一就是目標分支血管和主動脈弓之間的角度在30°之下；還有就是主動脈支架的選擇應包括近端錨定區(qū)范圍，并且要大10-15%左右，否則就會容易出現(xiàn)內漏。采用煙囪技術保護分支血管，煙囪的遠期通暢決定著遠期效果。原位開窗技術在體內完成穿透主體覆膜支架是原位開窗技術的關鍵步驟，因完全腔內實施，理論上更具優(yōu)勢。然而這項技術對于該病的治療有著一定的局限性，主要原因就是該技術不能用于遠端主動脈弓扭曲等情況的患者。此外，這項技術對于施術者的要求也十分嚴格，如果操作失誤就極其容易造成開窗失敗，或者會因為碎屑的脫落而引發(fā)腦梗塞的出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)開窗失敗，為了進行相應的補救就必須采用煙囪技術。另外我中心充分利用現(xiàn)有支架及技術，于術中根據(jù)每個患者不同情況進行個體化預開窗，近中期隨訪結果顯示效果良好。

總的來說，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，針對血管腔內的治療技術也得到了飛速的進步，而由于TEVAR技術是一個主流的治療Stanford B型主動脈夾層疾病的方式。其本身有著較強的安全性和實用性。與傳統(tǒng)的技術相比有著較低的手術難度，并且在并發(fā)癥以及安全性上都有著明顯的優(yōu)勢，對于患者來說是一個有效的保障。而一旦患者的病情要求我們要對錨定區(qū)進行擴展，我們就可以采用頸頸轉流來實現(xiàn)。這就在一定程度上能夠使得患者的LSA符合相應的施術要求。而采用TEVAR治療時，本人認為煙囪、開窗等技術的聯(lián)合使用，能夠有效的對近端錨定區(qū)進行擴展。這在一定程度上有效的豐富了TEVAR的適用范圍。同時還要重視的就是技術的選擇要根據(jù)患者的病情以及患者本人的意愿。