從中醫體質論治兒童哮喘

肖麗群，賓博平

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 5300023)

0 引言

兒童支氣管哮喘(簡稱兒童哮喘)，屬于中醫學“哮病”、“喘病”范疇，是一種異質性疾病，以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征[1,2]，主要臨床表現為反復發作的喘息、胸悶、氣促、咳嗽[3]。《幼科發揮·喘嗽》認為其“發則連綿不已，發過如常，有時復發，此為宿疾，不可除也”。引起哮喘的病因眾多，既存在內因，也存在外因，普遍認為其內因在于肺脾腎三臟的功能不足，導致痰飲留伏而變為哮喘之宿根，外因責之于氣候驟變，寒溫失調，感受外邪，或嗜食生冷咸酸，或情緒變化，活動過度，或接觸異物、異味。正如《醫方考·哮喘門第十六》曰：“膈有膠固之痰，外有非時之感，因內有壅塞之氣，然后令人哮喘”。

1 體質分型

1.1 古代體質分型

中醫關于小兒體質的理論最早可追溯至《黃帝內經·靈樞》：“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱。”隨后眾多兒科醫家都提出自己對小兒體質的獨到見解，如《顱囟經·脈法》中認為“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散”，首次稱小兒為“純陽之體”。之后吳鞠通則開創了小兒稚陰稚陽之體的學說，在《溫病條辨》中提到了：“古稱小兒純陽，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽之謂。小兒稚陽未充，稚陰未長也”，反映了小兒臟腑嬌嫩、形氣未充的生理特點，補充了“純陽”之說的不足。張錫純則在《醫學衷中參西錄·治小兒風證方》中指出：“蓋小兒雖為少陽之體，而少陽實為稚陽，有若草木之萌芽，嬌嫩畏寒”，創立了少陽說，認為陽氣在小兒生長發育過程中處于相對主導地位，更闡述了少陽為嬌嫩柔弱之陽以及小兒時期陽氣的重要性。而五臟有余不足說則出自《小兒藥證直決·變蒸》，曰“五臟六腑，成而未全。……計三百二十日生骨氣，乃全而未壯也”。朱丹溪在《格致余論·慈幼論》中則說：“小兒十六以前，稟純陽氣”、“人生十六歲以前，血氣俱盛，如日方升，如月將圓，惟陰長不足”，以說明小兒生長發育旺盛，陽氣有余，陰氣未充的生理狀態。逐漸發展出“純陽”、“少陽”、“稚陰稚陽”、“五臟有余不足”、“陽有余、陰不足”等多個學說。

1.2 現代小兒體質分型

經過歷代醫家、學者不斷地努力探索，小兒體質學說發展日益成熟，有效的指導了中醫臨床治療和用藥。而目前尚未形成統一的兒童體質劃分標準，比較成熟的有關小兒體質研究主要有王琦教授[4]的體質9分法、蘇樹蓉等[5]“均衡質與不均衡質”分類法；也有部分學者以自身臨床經驗為準來劃分體質，如汪受傳教授[6]將兒童體質分為和平質、痰濕質、血虛質、陰虛質、陽熱質、氣虛質、陽虛質、特稟質八種類型，并認為均衡質可以隨著體內外多種因素產生動態變化而轉變成為不均衡質。張拯等[7]基于兒童體質學說，并結合嶺南地區的獨特飲食、氣候及地理因素，將小兒主要的體質類型總結為陽熱型、脾虛濕蘊型、濕熱型以及氣陰兩虛型。隨著研究的進一步發展，部分學者開始著眼于體質的分類標準化[8,9,10]，較之于其它分型方法，能夠更準確地反映出不同個體的體質差異，指導臨床實踐。

2 中醫體質與兒童哮喘相關性

清·葉桂在《臨證指南醫案》中認為“診之大法，先明體質強弱，肌色蒼嫩”，提出小兒疾病的診治與體質有關。又如《黃帝內經·靈樞》所說“小骨弱肉者，善病寒熱”、清代石沛南提出的“六氣傷人，因人而化，陰虛體質最易化燥”、“陽虛體質最易化濕”，都闡述了體質的差異性在疾病發生發展過程中的重要性，小兒體質的差異性在一定程度上決定了哮喘的易罹性及預后、轉歸[11]。因此，近年來，不斷有學者進行了小兒體質與哮喘相關性的探索研究。

2.1 哮喘兒童體質具有共性

經大量臨床研究表明，兒童哮喘存在易感體質。康立媛[12]通過收集調查500例哮喘兒童后發現，哮喘兒童易感體質具有一定共性，基本是偏頗兼夾體質，兼夾特稟質，其中氣虛質兼特稟質最為多見。吳建新等[13]選擇來自6個地域的191例哮喘患兒進行體質類型調查，分析結果顯示191例患兒都為偏頗體質，其中氣虛質、痰濕質、特稟質是哮喘患兒的主要類型。王琦等[14]通過問卷調查哮喘兒童生活及飲食習慣、形體及性格特征、適應能力等方面情況后，進行統計分析，發現氣虛質是哮喘兒童占比最高的體質類型，有86.15%的哮喘兒童可歸類為氣虛型體質。劉同坤等[15]對不同年齡段的哮喘兒童300例進行中醫體質判別，并對體質兼夾情況及哮喘發作誘因進行分析后發現，300例支氣管哮喘兒童體質以氣虛質多見，其中氣虛質(67.33%)、陽虛質(27.33%)、陰虛質(5.33%)，多有兼夾體質，而大齡兒童陽虛體質減少，陰虛體質逐漸增多；兼夾質以兼痰濕質、特稟質為主，大齡階段兼濕熱質逐漸增多，并逐漸兼夾氣郁質、血瘀質。以上均說明哮喘患兒的體質分布規律以偏頗質之中特稟質或氣虛質最為常見，隨著小兒年齡增長，受地域、飲食習慣等多方面影響，體質更加復雜化，還需進一步研究。

2.2 體質辨識對兒童哮喘治療的重要性

不同體質哮喘患兒，治療效果亦不同。張洪玉等[16]通過臨床觀察到，氣虛質、血瘀質、痰濕質與其他體質患兒在哮喘的治療時間、發作頻率及發作程度方面比較，差異有統計學意義 (P＜0.05)，說明氣虛質、血瘀質、痰濕質較其他體質患兒哮喘更容易反復發作、遷延不愈、治療困難。鄧亞寧等[17]運用三伏平喘貼聯合三九止喘貼對不同體質的哮喘患兒進行治療，發現對陽虛質組與氣虛質組治療效果比痰濕質組更佳。氣虛質、陽虛質兩組患兒臨床控制率均明顯高于痰濕質。邵瑛教授認為嶺南地區脾虛濕蘊型和氣陰兩虛型體質的小兒相較于其他體質類型小兒更容易患咳嗽變異性哮喘[7]。由此可見，在體質辨識及辨證的基礎上，靈活運用不同的治療法則及治療方式，糾正偏頗體質，可以達到預防控制哮喘，減輕哮喘并發癥，改善哮喘患兒生活質量的目的。

3 兒童哮喘的中醫防治

3.1 日常調護

體質不僅取決于先天稟賦，而且還受后天諸多因素的影響。如《素問·上古天真論》云：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞”。通過對哮喘患兒進行體質辨識，在精神調攝、起居調節、勞逸有度、飲食有節等方面，有針對性對偏頗體質進行改善，可充分發揮中醫體質學說在哮喘防治過程中的優勢，從而提高哮喘患兒的生活質量水平。靳琦[18]通過總結王琦教授臨床經驗，認為痰濕質宜少食肥甘甜膩之品；濕熱質宜戒煙限酒，少食辛辣香燥，保持大小便通調。特稟體質者應避免與過敏原接觸，多選擇具有涼血消風、固護衛氣作用的食物。崔紅生等[19]認為情志因素與支氣管哮喘關系緊密，如情志調暢，氣血通利，則哮喘自平。丁利忠等[20]選取哮喘苗期患兒200例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各100例，觀察組實施中醫健康指導服務，內容包括飲食調養、穴位按揉、定期隨訪、起居活動等；對照組則不實施中醫健康指導服務，對兩組患兒臨床癥狀改善、隨訪1年內哮喘發作次數進行觀察比較，結果觀察組總有效率為89%，對照組總有效率為61%，觀察組優于對照組(P＜0.05)，差異有顯著性。因此對不同體質哮喘患兒實施針對性的日常調護方式，能有效預防哮喘典型發作，值得臨床應用。

3.2 中藥內服療法

在用藥治療哮喘上，汪受傳教授[21]認為哮喘患兒多為特稟質，特稟質致病多為“先天伏風”內潛，外風屢犯，治療上應以“調體”、“消風”貫穿哮喘治療始終。在治療在咳嗽變異性哮喘間歇期時，多以玉屏風散為主方，并根據患兒體質的不同，酌加調和營衛、宣竅、利咽、理氣、養陰、固澀等藥物。如惡風、多汗加用桂技、白芍等，咽癢喉干加青果、蟬蛻等，臨床應用效佳[22]。孫鼎等[23]運用數據挖掘方法，探尋吳銀根教授調治哮喘膏方的用藥規律，總結出支氣管哮喘患者體質屬于“寒體”，調治時主要以溫補脾腎為法，喜用麻黃附子細辛湯溫補肺腎，加胡蘆巴助腎陽，何首烏、黃精補腎填精，或以白芥子、干姜、鹿角改善患者體質。張之文認為，陽虛體質者，治當降氣化痰、溫腎納氣，方如苓桂術甘湯、三子養親湯、蘇子降氣湯；緩解時期，則以苓桂術甘湯、金匱腎氣丸尤其適用；陰虛體質者，治宜降氣平喘、滋陰化痰，方予麥門冬湯加減；如見偏于氣虛者，多以補中益氣湯合玉屏風散加減治之，臨床均取得滿意療效[24]。

3.3 中醫外治療法

中醫外治在增強哮喘患兒體質、改善癥狀及預后均有其獨特療效。主要有推拿、穴位貼敷等療法。李牧真等[25]人根據患兒體質把36例患兒分為痰濕體質、正虛體質、食積體質，運用小兒推拿分體質治療，結果提示臨床顯效14例，臨床控制12例，好轉8例，無效2例，總有效率達94.44%，表明以中醫體質學說指導推拿治療小兒哮喘緩解期有效。楊紅新等[26]將241例支氣管哮喘患兒按體質不同分成陽虛質、痰濕質、氣虛質3型，每型隨機分為治療組和對照組。每型對照組予丙酸氟替卡松氣霧劑吸入治療，治療組則予丙酸氟替卡松氣霧劑聯合伏九貼灸法，治療3年后進行療效評價，發現伏九貼灸法能夠有效增強陽虛質、氣虛質哮喘患兒免疫功能，減少哮喘發作次數。李中正等[27]針對哮喘患兒緩解期腎稟不足質、肺稟不足質、脾稟不足質、陰虛質、氣虛質、痰濕質、痰熱質、陽虛質不同的體質類型，靈活調整相應的“推五經”推拿調治方案，采用因質制宜的推拿方案，預防哮喘復發、減少哮喘發作次數，達到調理體質及治未病的目的。

4 結語

近年來兒童哮喘的發病率呈逐年上升的趨勢，但現尚未形成統一的兒童哮喘體質規范化分型和療效評價標準，仍需要進一步研究。從體質論治兒童哮喘，是將體質理論與兒童哮喘疾病相結合，從改善偏頗體質來防治小兒哮喘。因此，在辨質、辯證治療的基礎上，靈活運用多種療法改善修正偏頗體質，有利于控制哮喘并且減輕哮喘的并發癥，從而提高哮喘兒童的生活質量，實現個體化精準化防治兒童哮喘。