原發性透明細胞型肝癌1例

武寒茹 羅展雄

【中圖分類號】R735.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2021）16-01

原發性透明細胞型肝癌（primary clear cell carcinoma of liver， PCCCL）是肝細胞癌中少見病理類型[1]，其發生率約占全部原發性肝癌的7-12%左右，從組織學上可以看出，透明細胞型肝癌多屬于中度分化，且胞質中存在較多糖原，并呈現透明狀，存在含量不等的脂質空泡，加上細胞器體積與數量顯著降低。我國對于疾病的病理診斷標準為癌細胞中超出50%即為透明細胞。由于PCCCL的臨床特征并無典型性，且相關系統研究較少，臨床及影像上尚缺乏系統的認識，易誤診。現報道1例我院影像學診斷存在分歧，臨床診斷HCC不成立，經穿刺活檢病理證實的PCCCL患者，結合國內外文獻分析及影像學、病理學表現，旨在提高對原發性透明細胞型肝癌的認識和診斷水平。

患者因“上腹隱痛伴腹脹4天”就診，否認乙肝病史，否認飲酒史、進食生肉史。實驗室檢查：乙肝五項：乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原為陰性，乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體為陽性，乙型肝炎病毒核酸<100（低于檢測下限）IU/mL。腫瘤標志物：甲胎蛋白：2.26ng/ml，癌胚抗原：1.52ng/ml，糖類抗原CA125：69.69U/ml，糖類抗原CA153：14.20U/ml，糖類抗原CA199：6.76U/ml。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶28U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶29 u/L，總膽紅素24.3μmol/L，直接膽紅素10.9μmol/L，間接膽紅素13.4μmol/L，總蛋白66.4g/L，白蛋白36.9g/L。血、尿、大便常規未見明顯異常。影像學檢查：肝臟增強MR：考慮肝膿腫可能性大;肝臟三期CT：考慮膽管細胞癌可能性大;肝臟超聲及超聲造影：膽管細胞癌可能，肝細胞癌不除外。該病例經院內肝癌MDT小組討論，討論結果：經多位專家閱片復核后，影像診斷存在較大分歧，臨床診斷肝細胞癌不成立，建議進一步完善病理檢查明確診斷。后續行超聲引導下經皮肝腫物穿刺活檢術，活檢病理：中分化原發性肝細胞癌（透明細胞型），部分區可見壞死，片內未見脈管內癌栓，無神經侵犯。免疫組化結果：癌細胞CK（+）、CK8（+）、CK18（+）、Hep（+）、Arg-1（+）、GS（+）、 Glypican-3弱（+）、CK7（-）、CK19（-）、Vim（-）、MelanA（-），CD34顯示血管化。特殊染色結果：PAS無特殊，網染纖維組織缺失。診斷明確后，患者不同意手術治療，行經導管動靜脈畸形介入栓塞術+肝動脈造影+動脈化療栓塞術，術后7天出院。

討論：

1.臨床表現：我國學者報道[2][3]原發性透明細胞型肝癌的臨床表現較普通肝細胞癌無特異性，常以腹痛、乏力和 厭食等癥狀就診，肝功能也有不同程度異常，伴或不伴乙肝及肝硬化病史，AFP可正常、輕度升高或明顯升高，異常凝血酶原與PCCCL關系的研究較少。該病例中，以“上腹隱痛伴腹脹4天”就診， HBeAb、HBcAb為陽性，表示既往感染乙肝或急性感染恢復期，無酒精肝、肝硬化病史，無進食生肉史，肝功能、AFP、異常凝血酶原均正常，臨床表現無特殊，與文獻報道相似。

2.病理特點：原發性透明細胞型肝癌由大量胞漿透明的癌細胞構成，癌細胞中50%[4]以上為透明細胞時，應診斷為原發性透明細胞型肝癌。原發性透明細胞型肝癌的病理特點是癌細胞胞漿透明、空虛，有時呈顆粒狀或絮狀，細胞呈多角形，中等大小，核多位于中央，原發性透明細胞型肝癌中高分化類型所占比例顯著高于非透明細胞型肝細胞癌。該患者透明細胞胞質內含有大量糖原，呈透明狀，腫瘤細胞分化較高，符合多數學者報道的原發性透明細胞型肝癌的病理學表現[5]。

3.影像學表現：影像學關于原發性透明細胞型肝癌的系統研究較少，目前對于原發性透明細胞型肝癌的影像學診斷尚無統一標準，各學者對PCCCL的影像學表現分歧較大，系PCCCL影像學表現多樣，且差異大[6]。朱達東等研究中[7]顯示，肝透明細胞癌影像學表現差異較大，誤診率高。在8例患者的10個原發性透明細胞型肝癌病灶中，3例患者病灶呈“快進快出”強化特點，診斷為普通 HCC;有2例患者共4個病灶測到脂肪密度且呈持續性強化，誤診為血管平滑肌脂肪瘤;2 例患者病灶呈周邊持續性強化，誤診為海綿狀血管瘤;1例因有結腸癌病史，誤診為轉移性腫瘤。該病例磁共振表現：病灶呈T1WI低信號、反相位呈更低信號改變，T2WI稍高信號，病灶內囊變區呈DWI像高信號改變，邊界不清，病灶內另見小斑片狀T1WI及T2WI稍高信號灶，動態增強掃描，上述病變動脈期明顯不均勻環狀強化，延遲期中度強化，呈蜂窩狀改變。三期增強CT表現：平掃病灶呈不規則形低密度影，邊緣模糊，密度不均，內見小斑片狀更低密度影，增強掃描呈明顯不均勻強化，三期CT值約79-98-100Hu，內見多發斑片狀環形強化，中央低密度區不強化。超聲造影表現：病灶于動脈相呈不均勻高增強，門脈相約56秒開始消退，延遲相觀察至5分25秒呈輕度消退。該病例影像學表現無肝細胞癌特異性表現，且三種動態增強影像學檢查方法的影像學表現指向不一致。

4.治療及預后：因原發性透明細胞型肝癌病例數少，關于原發性透明細胞型肝癌臨床治療目前無系統性研究，治療原則通常以肝細胞癌治療指南為主。與非透明細胞型肝細胞癌相比，原發性透明細胞型肝癌惡性程度相對較低，是肝細胞癌發展的早期階段或一種低度惡性類型，原發性透明細胞型肝癌患者的預后明顯優于非透明細胞型肝細胞癌患者[8][9]。該患者診斷明確后，與之溝通下一步治療方案，患者本人不同意手術治療，行經導管動靜脈畸形介入栓塞術+肝動脈造影+動脈化療栓塞術，定期當地醫院復診治療，病情穩定。

原發性透明細胞型肝癌為少見的病理類型，臨床表現無特異性，影像學表現多樣，尚未形成統一診斷標準，臨床易誤診。如臨床或影像學診斷存在疑問時，應進一步完善病理檢查，避免誤診、漏診。

參考文獻：

[1]Takahashi A，Saito H，Kanno Y，etal.Case of clear-cell hepatocellular carcinoma that developed in the normal liver of a middle-aged woman[J].World J Gastroenterol，2008，14（1）：129-131.

[2]王運韜，倪敏，陳自謙，等.原發性肝透明細胞癌的影像學表現與臨床病理對照[J].臨床軍醫雜志，2012，40（12）：1500-1503.

[3]李智宇，畢新宇，趙建軍.原發性透明細胞型肝細胞肝癌的臨床特點及預后分析[J].中華腫瘤雜志，2013，35（2）：140-142.

[4]叢文銘，張樹輝.肝細胞癌少見類型介紹.中華病理學雜志.2002，31：457-460.

[5]劉衡，董澤天，柏永華，等.原發性透明細胞型肝癌的CT表現及其病理基礎[J].中國CT和MRI雜志，2014，12（7）：57-59.

[6]黃崢崢，鄭穗生，王龍勝，等。原發性透明細胞型肝癌的三期增強CT表現與病理分化程度研究[J].安徽醫學，2015，36（12）：1478-1481.

[7]朱達東，林凱，陳海波.8例原發性肝透明細胞癌的病理特征與影像學誤診分析[J].中西醫結合肝病雜志，2019，29（4）：357-360.

[8]李濤，樊嘉，欽倫秀，等.透明細胞型肝癌的臨床病理特點及預后[J].中華普通外科雜志，2012，27（2）：96-99.

[9]Lao XM，Zhang YQ，Jin X，etal.Primary clear cell carcinoma of liver：clinicopathologic features and surgical results of 18 cases.Hepatogastroenterology，2006，53：128-132.

項目名稱：廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題

課題號：Z20190901

通訊作者??衛青青weiqingqingwqq@126.com