高頻重復磁刺激治療早期腦卒中后肩關節半脫位的臨床效果研究

周婷 蘇通 孫甜 朱永剛

摘要：目的 對早期腦卒中患者的患側腦功能區和肩周肌群進行高頻重復磁刺激，研究中樞聯合外周的重復磁刺激治療腦卒中后肩關節半脫位的臨床效果。方法 將40例腦卒中后肩關節半脫位患者隨機分為2組，每組20例。對照組采用肩關節吊帶固定與常規運動療法，治療組在對照組基礎上采用重復磁刺激治療。比較2組患者的肩關節功能及疼痛程度。結果 治療組視覺模擬評分法（VAS） 評分低于對照組，上肢Fugl-Meyer運動功能（FMA-UE）評分高于對照組，差異有統計學意義（ P<0.05）。結論 通過中樞及外周的高頻重復磁刺激“閉環康復”模式治療早期腦卒中患者肩關節半脫位的效果顯著，可以改善患者肩關節功能，減輕疼痛程度。

關鍵詞：腦卒中;肩關節半脫位;重復高頻磁刺激;閉環康復模式;疼痛;肩關節功能

Abstract： Objective To explore the effect of high frequency repetitive magnetic stimulation on joint function and pain degree in patients with shoulder subluxation （GHS） after early stroke， through repetitive magnetic stimulation treat specific brain functional areas and the muscles around the shoulder. Methods 40 patients with GHS after stroke were randomly divided into two groups， 20 cases in each group. The control group was treated with shoulder external fixation and conventional exercise therapy， and the treatment group was treated with repetitive magnetic stimulation on the basis of the control group. The joint function and pain degree of the two groups were compared. Results The visual analogue scale （VAS） score of the treatment group was lower than that of the control group， and the Fugl Meyer motor function score of the upper limb was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Central and peripheral high frequency repetitive magnetic stimulation is effective in the treatment of GHS after early stroke， which can improve shoulder joint function and relieve pain.

Key words： stroke; shoulder subluxation; high frequency repetitive magnetic stimulation; closed loop rehabilitation mode;pain; shoulder function

【中圖分類號】R493 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2021）16-02

肩關節半脫位（（glenohumeral subluxation， GHS）是腦卒中后常見的臨床并發癥[1]，其中主要的形成原因是腦卒中早期患者處于軟癱期，肩關節部位的韌帶、關節囊出現失神經支配[2]，繼而引起廢用性松弛和肌肉萎縮，最終導致患側肩關節穩定性降低，臨床表現為肩部腫脹、疼痛、活動受限，發生率高達81%[3]，但目前臨床上對于肩關節半脫位的治療多是肩吊帶等治療，長期預后不佳[4]。重復磁刺激是一種非侵入性的神經電生理技術，可“直接”精準刺激特定腦功能區[5]，高頻磁刺激可提高神經興奮性，促進中樞神經可塑性。為此，受賈杰教授的“中樞-外周-中樞”閉環康復理論的啟發[6]，本研究嘗試將該理論運用于腦卒中后肩關節半脫位的康復治療中，在磁刺激患者特定腦功能區的基礎上，同時刺激患側的肩周肌群收縮，探討重復磁刺激對早期腦卒中后GHS患者關節功能的影響，為GHS患者的康復治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2021年11月南京醫科大學康達學院第一附屬醫院收治的40例腦卒中后GHS患者為研究對象，采用抽信封法隨機分為2組，每組20例。該研究已經醫院倫理委員會批準。

納入標準：（1）經頭顱CT或MRI診斷為腦卒中[7]，生命體征穩定;（2）無認知功能障礙;（3）符合肩關節半脫位的評定標準[8];（4）病程2個月以內。

排除標準：（1）既往有癲癇病史或正在服用抗癲癇藥物者;（2）戴有起搏器或體內有金屬異物置入者;（3）既往肩關節功能障礙者;（4）合并有肝腎等嚴重疾病者;（5）肌源性疾病或周圍神經系統疾病;（6）不能配合者。

1.2 方法 對照組患者平時佩戴肩關節吊帶，給予常規康復訓練治療。觀察組在此基礎上增加重復磁刺激。采用南京偉思醫療科技有限公司產的磁刺激治療儀，選取患側大腦皮質C3或C4點（根據EEG10/20系統），患側肩周肌群（包括岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌、大圓肌、斜方肌、三角肌等），刺激探頭選用“8”字形線圈，線圈中點平面與水平面成45°角，刺激參數：采用5Hz，中樞刺激強度為90%運動閾值，刺激1s，間隔5s，1200脈沖;中樞磁刺激結束后，再進行外周肩部肌群磁刺激，強度為100%運動閾值，刺激4s，間隔2s，600脈沖。每次刺激20min，1次/天，5次/周，治療2周，10次為1療程。

1.3 評價指標

①治療前后，評估2組治療效果。治療前后，應用上肢運動功能評定量表（Fugl-Meyer Assessment of Upper Extremity， FMA-UE）評估2組患者的關節功能情況，共33個條目，共計66分，分值越高表示患者肩關節功能越好[9]。②治療前后，應用視覺模擬評分法（ Visual simulation assessment， VAS）評估2組患者疼痛程度改善情況，0分為無痛;1-3分為輕度疼痛，睡眠不受影響;3-7分為中度疼痛，睡眠受影響;7-10分為重度疼痛，嚴重影響睡眠[10]。

1.4 統計學方法采用SPSS23.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（xs）表示，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗，治療前后的比較使用配對樣本t檢驗，計數資料用2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較

比較兩組的平均年齡、性別、病程、卒中類型，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 2組肩關節功能和疼痛程度評分比較

治療前，2組患者FMA-UE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，2組患者的FMA-UE評分均較治療前升高，且觀察組FMA-UE評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

治療前，2組VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，2組VAS評分均低于治療前，且觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。分別見表3、表4。

3 討論

腦卒中患者的肩關節半脫位早期發生在患病2周左右，但經常會在2-3個月后才能表現出臨床癥狀[11，12]，主要表現為患者肩關節疼痛和上肢功能障礙，因此早期對腦卒中偏癱患者進行肩關節半脫位的評估與康復治療具有重要意義。相關研究提示，肩關節半脫位的主要發病機制可能是患者偏癱早期，患側肌張力下降，導致維持肩關節的肩袖肌群、上斜方肌無力，肩胛骨下旋，不能有效支撐肱骨頭的重量，導致肱骨頭無法固定在關節盂內[13]。此外，患側上肢被暴力牽拉等均會導致肩關節半脫位的發生[14]。目前，臨床多采用肩托、懸吊帶等方式進行治療，此類治療方法可被動減輕肩關節負荷，但是不能促進肌肉主動收縮，從而不能從根本上固定肩關節、提高運動功能 [15]。

近年隨著康復物理治療技術的發展，重復磁刺激作為一種非侵入性的新型電生理技術，已用于神經系統疾病的治療[16]。本研究表明，觀察組利用高頻重復磁刺激治療患側腦功能區以及肩周肌群，結合常規康復運動訓練治療，患者的FMA-UE評分較治療前提高，VAS評分較治療前降低，有助于提高患者的肩關節運動功能，與對照組比較有顯著差異，探討治療機制可能有以下幾點：首先，本研究采用5Hz的高頻刺激，通過精準定位，針對肩關節的特定腦功能區進行“直接”刺激，提高患側中樞神經的興奮性;第二，“中樞刺激”治療之后，緊接著在腦區激活的狀態下刺激肩周肌群，例如崗上肌、岡下肌、肩胛下肌、大圓肌、小圓肌、三角肌、斜方肌等，可促進肩周肌群收縮，減輕肌肉萎縮，改善肩周肌群產生張力的能力[17]，促進肩胛骨上回旋的功能，提高肩關節穩定性，從而改善肩關節半脫位;第三，對半脫位的肩關節進行康復訓練、生物反饋技術等常規治療時，外周的輸入刺激通過感覺運動系統對中樞神經具有正性反饋作用[18]，促進腦卒中后皮質功能的重塑和神經再支配[19]，進一步幫助改善腦卒中后肩關節半脫位的功能恢復。以上形成了“中樞-外周-中樞” 的閉環康復治療模式，通過中樞與外周干預的共同作用，對治療可能起到疊加效應。

綜上所述，通過高頻重復磁刺激結合常規康復訓練，通過促進中樞腦功能的重塑和外周神經的控制，可有效治療腦卒中患者的肩關節半脫位，改善肩關節功能，提高患者日常生活活動能力。因此高頻重復磁刺激可成為腦卒中患者肩關節半脫位的重要康復治療方法。因本研究樣本量較小，在未來的研究中還需要建立大樣本的研究，運用電生理與fMRI進一步探討腦卒中后肩關節半脫位的發生與治療機制。

參考文獻：

[1] Jeong Yeon Gyu ， Jeong Yeon Jae， Kim Hyun Sook， et al. Predictors of the effect of an arm sling on gait efficiency in stroke patients with shoulder subluxation： a pre-post design clinical trial.[J]. Physiother Theory Pract， 2020.

[2] 李向哲，許攀攀，王盛.腦卒中后肩關節半脫位對偏癱側上肢周圍神經電生理特征的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2021，43（02）：122-127.

[3] Li Xiangzhe ，Yang Zhiwei， Wang Sheng， et al. Impact of shoulder subluxation on peripheral nerve conduction and function of hemiplegic upper extremity in stroke patients： A retrospective， matched-pair study.[J]. Neurol Res ，2021.

[4] 董燕，杜宏艷.基于超聲評估技術的兩種不同肩吊帶對卒中后肩關節半脫位療效的研究[J].中國康復醫學雜志，2020，35（09）：1110-1113.

[5] Chen Fujian ，Gu Chuan Zheng， Zhai Ning， et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Improves Amygdale Functional Connectivity in Major Depressive Disorder.[J]. Front Psychiatry，2020，11.

[6] 賈杰.“中樞-外周-中樞”閉環康復——腦卒中后手功能康復新理念[J].中國康復醫學雜志，2016，31（11）：1180-1182.

[7] 潘鋒.《中國腦血管病影像應用指南2019》為腦血管病影像診斷提供實用方法——訪南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經科主任徐運教授[J].中國醫藥導報，2020，17（19）：1-3.

[8] Schoch Bradley ，Smitherman Adam. The V-Sign： A Simple Radiographic Sign of Shoulder Subluxation.[J]. Cureus，2019，11（12）.

[9] Hijikata Nanako， Kawakami Michiyuki， Ishii Ryota， et al. Item Difficulty of Fugl-Meyer Assessment for Upper Extremity in Persons With Chronic Stroke With Moderate-to-Severe Upper Limb Impairment[J]. Front Neurol，2020.

[10] Weigl Klemens， Forstner Thomas. Design of Paper-Based Visual Analogue Scale Items.[J]. Educ Psychol Meas，2021，81（3）.

[11] De Froda Steven F， Perry Allison K . Evolving Concepts in the Management of Shoulder Instability.[J].Indian J Orthop，2021，55（2）.

[12]姜大勇，金莉花，繆東初.肌內效貼預防急性腦卒中后肩關節半脫位的效果觀察[J].廣西醫學，2021，43（02）：164-166+185.

[13] 王曉紅，趙曉梅.核心肌群運動撳針法配合肌電生物反饋療法治療卒中后肩關節半脫位臨床觀察[J].上海針灸雜志，2020，39（06）：661-666.

[14] 李萍，張小蘭，熊茂林.集束化護理在預防腦卒中軟癱期康復患者肩關節半脫位中的應用[J].當代護士（上旬刊），2021，28（04）：150-151.

[15] Jung Kyeoung Man， Choi Jong Duk. The Effects of Active Shoulder Exercise with a Sling Suspension System on Shoulder Subluxation， Proprioception， and Upper Extremity Function in Patients with Acute Stroke.[J]. Med Sci Monit，2019，25.

[16] Choi Gyu-Sik， Chang Min Cheol. Effects of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on reducing hemiplegic shoulder pain in patients with chronic stoke： a randomized controlled trial.[J]. Int J Neurosci，2018，128（2）.

[17] 張士偉，馬秀林，齊禹森.關節鏡下修復肩袖撕裂：改善肌肉萎縮與上肢功能的評價[J].中國組織工程研究，2019，23（19）：2996-3001.

[18] Yague Sara， Veciana， Pedro Jordi， et al. Effects of Bihemispheric Transcranial Direct Current Stimulation Combined With Repetitive Peripheral Nerve Stimulation in Acute Stroke Patients.[J]. J Clin Neurophysiol，2021.

[19] Maeda Masanori， Mutai Hitoshi， Rorstnes Mhomas， et al. Effects of peripheral nerve stimulation on paralysed upper limb functional recovery in chronic stroke patients undergoing low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and occupational therapy： A pilot study.[J]. Hong Kong J Occup Ther，2020，33（1）.

第一作者：周婷，1990.03，女，碩士研究生，醫師，神經康復

通信作者：朱永剛，1976.03，男，碩士研究生，副主任醫師，神經康復

基金項目：南京醫科大學康達學院科研發展基金重點項目（KD2020KYJJZD003）