肺條索征在CT評價新型冠狀病毒肺炎中的價值

陳國健 陳垚 陳時洪

【摘要】目的：討論新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT影像中肺條索征的表現、病理基礎及其應用價值。方法：回歸分析32例COVID-19患者肺條索征的軸位CT表現。結果：27例COVID-19患者中，CT上顯示肺條索征27例（84.4%），病灶內肺條索征形態改變主要表現為平行線條型條索（28處），垂直條帶型條索（16處），混合型條索（33處）。結論：新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT影像中肺條索征的出現，對病情的發展走勢預判、指導臨床救治、合理安排醫療資源有著實際的應用價值。

【關鍵詞】肺條索征;新型冠狀病毒肺炎;COVID-19;X線計算機

[中圖分類號]R197.32 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）09-0173-02

2019年12月以來，湖北省武漢市出現了新型冠狀病毒肺炎疫情，隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外多個國家也相繼發現了此類病例[1]。在該病的臨床診治工作中，胸部CT檢查發揮了重要的作用，尤其是特殊的影像改變，已經成為了診斷的重要依據之一[2]。筆者收集武漢當地新型冠狀病毒肺炎患者的CT影像資料，總結發現當中的肺條索征象，對其CT表現及病理改變進行對照分析，探討其應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2020年2月至3月新型冠狀病毒肺炎確診32例患者的胸部CT資料，所有患者均進行2次或以上胸部CT檢查，男性21例，女性11例，年齡28～78歲，平均58.8歲，所有病例均治愈/病情好轉，無死亡病例。所有患者均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》確診標準[2]，排除標準：（1）未做2次或以上胸部CT檢查;（2）復審后不符合新型冠狀病毒肺炎確診患者。

1.2 掃描方案 采用飛利浦Brilliance 10層螺旋CT掃描機，患者取仰臥位，擺正體位，采用肺部常規軸位掃描模式，掃描范圍從肺尖到肺底，512×512矩陣，對準方法0.75mm×10，層厚0.75mm，層間距0.75，管電壓120KV，自動毫安秒，采用標準算法及高分辨率兩種重建算法。

1.3 評價方法 由兩位高年資的放射科診斷醫師進行雙盲法閱片，當意見不一致時，經商討達成共識。

2 結果

（1）本組32例新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT中出現肺條索征27例（84.4%），肺條索征共77處，所有條索均光滑，無結節或腫塊形成，其影像形態表現大致可分為3種：①病灶邊緣平行線條型條索，大部分位于胸膜下區，平行于胸膜并與胸膜間可有殘存正常肺小葉（圖①），共28處，占36.4%。②病變內垂直條帶型條索，大部分垂直于胸膜，部分達胸膜緣（圖②），共16處，占20.8%。③病灶內混合型條索，具備上述但不限于上述兩種類型的條索混合存在（圖③），共33處，占42.8%。

（2）本組出現肺條索征的病灶，在后續復查時均表現為穩定/吸收的表現，未出現炎癥范圍擴大、蔓延等進展征象;本組有3例患者病灶中未出現纖維灶，后續復查中病灶已吸收;部分患者纖維條索灶在后續觀察中完全吸收，無殘存痕跡。

3 討論

通過對新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT資料分析，筆者認為肺條索征為COVID-19肺部CT的重要影像征象之一，對此征象的深入解讀對疾病的進程判斷有重要的臨床意義。

3.1 肺條索征在新冠肺炎中的病程時期、病理改變COVID-19早期CT表現主要為單發或雙肺多發，斑片狀或節段性磨玻璃密度陰影（GGO），位于胸膜下為主，部分病灶呈月弓狀，大小不等，內有血管增粗和支氣管扭曲擴張，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變[3]。尸體解剖提示本期病理特點為雙肺彌漫性肺泡損傷伴細胞性纖維粘液樣滲出物，間質性單核細胞浸潤以淋巴細胞為主，肺泡腔內有多核巨細胞與非典型增大肺細胞，肺小葉內是由于間質炎性細胞和腫瘤細胞的浸潤、水腫和纖維化以及一些特殊物質的沉積，造成磨玻璃陰影出現，符合病毒性肺炎改變[4]。這個就是后續出現條索征的前期病理生理基礎。

根據目前有限的尸檢和穿刺組織病理結果總結[2]，COVID-19肺臟呈不同程度的實變，肺泡腔內見漿液、纖維蛋白滲出物及透明膜形成;滲出細胞主要為單核和巨噬細胞，易見多核巨細胞。Ⅱ型肺泡上皮細胞顯著增生，伴發細胞脫落，Ⅱ型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現出血性梗死，部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化;另外，深圳市第三人民醫院劉磊教授等發布的臨床病理分析[5]，亦指出組織病理學表現為大量的肺間質纖維化伴部分透明變性，肺出血性梗死。小血管增生，血管壁增厚，管腔狹窄閉塞。炎癥細胞間質浸潤，包括淋巴細胞、漿細胞和單核細胞。經Masson染色證實肺間質纖維化。所以我們所見的肺條索征，應該屬于機化性炎癥和間質纖維化的共同產物，為肺泡壁、小葉間隔、支氣管血管束周圍的纖維組織增生及炎性細胞浸潤后機化、纖維化的改變，主要為小葉間隔增厚為主，是病灶進入消散期的信號。

3.2 肺條索征的影像表現 根據纖維條索灶的部位、形態等影像表現將其分為三型：①病灶外帶平行線條型條索，大部分位于肺野外帶，平行于胸膜并與胸膜黏連或與胸膜間有殘存正常肺小葉分隔，為小葉外圍間隔的廣泛連續的增厚、纖維化所致;②病變內垂直條帶型條索，大部分垂直于胸膜，部分達胸膜緣，為相鄰小葉之間的間隔或中軸間質增厚、纖維化所致;③病灶內混合型條索，具備上述但不限于上述兩種類型的條索混合存在，比方說網格狀表現，為肺小葉不同部位間隔及間質在同一時間發生增厚、纖維化的表現。

3.3 肺條索征在CT評價新型冠狀病毒肺炎中的應用價值 本組結果顯示，32例新型冠狀病毒肺炎患者中有27例可見肺條索征，占84.4%，另外復查的結果顯示出現肺條索征的病灶都趨于穩定/吸收該病，無進展趨勢，局部再無新發磨玻璃密度病灶。筆者認為仔細觀察和分析其在病灶內分布及形態表現十分重要，結合影像解剖學及病理分析，可以推測：第一，肺功能受損。病灶局部已經出現間質纖維化改變，提示病人肺功能已經一定程度損傷，局部出現限制性通氣功能障礙，大面積纖維化的患者在后續臨床治療中急需關切病人的肺功能狀況。這也是新冠肺炎患者容易出現低氧血癥、甚至呼吸衰竭的其中一個原因，所以盡早開展呼吸支持治療對糾正低血氧是本病治療的重要手段。第二，提示病灶受控，病程進入穩定/消散階段。肺內病灶已經出現條索征，該病灶后續將向穩定和吸收的病程發展，從本組數據來看不會繼續進展，提示體內免疫系統應該已經對新冠病毒出現抗體，不再是感染的初期，病情受控。相反，單純磨玻璃病變者，仍處于感染初期，免疫系統未能有效產生抗體反應，病情仍有較大機會進展與惡化，不能掉以輕心。第三，提示機體內載毒量下降。在體內免疫系統激活后，病毒受到抗體攻擊，死亡、裂解，復制受限或停止，患者體內病毒量將明顯下降，作為傳染源的傳播能力下降，對醫護人員和護理人員的傳播風險有所下降;查閱本組病例的病程記錄顯示，在復查CT出現條索征后，復測核酸多數患者都由陽性轉為可疑陽性或陰性，與我們推測的結論相符。

3.4 肺條索征無顯示病例的原因推測 少部分患者感染灶內未見出現肺條索征，但隨后復查時病灶已經吸收、消散，提示間質浸潤增厚、纖維化不是COVID-19的必經階段，對比前期CT片，發現病灶以磨玻璃影為主，而且數量較少，范圍較細。推測由于少部分患者肺內感染比較輕微，病毒毒力較弱，機體免疫力較強，未形成大量肺泡腔內見漿液、纖維蛋白滲出物已被機體免疫反應清除，所以不出現肺條索征，肺部功能無受損的表現，此類患者是否體內存在特殊的免疫機制，是否對新型冠狀病毒帶有一定的天然免疫力，仍有待進一步的科學研究。同時這類患者臨床癥狀也相對輕微，如果在非新冠病毒流行區有可能被漏診，成為無癥狀傳染源，造成社區或者密切接觸者的大范圍感染，需要醫療部門及防疫機構引起警惕。有條件地區，可以考慮全民/某個行業全員進行核酸篩查，避免因極其少量的無癥狀帶毒者漏診而出現大范圍的疫情出現或二次疫情爆發。

3.5 纖維條索灶的后遺情況 后期隨訪的少量患者，肺內纖維條索灶可以完全吸收，表明肺泡壁、小葉間隔、支氣管血管束周圍的纖維組織增生及炎性細胞浸潤存在可逆的修復可能，該病治愈后可以不殘留間質纖維化改變，肺功能在一定程度上講是受損比較輕微的，不容易出現廣泛間質纖維化的表現，容易與其他病毒勝肺炎形成影像學差異。

綜上所述，通過對新型冠狀病毒肺炎患者的胸部CT肺條索征的分析與病理對照，筆者認為利用該征象可以簡單、靈活判斷病程的發展階段，比較準確的推算后續發展的趨勢，方便在醫療資源緊缺的疫情防控形勢下，提前把優勢醫療力量投入到即將進展的患者救治當中，合理調整趨于穩定/吸收患者的醫療力量投入，科學調配緊張的醫療資源，降低危重癥患者死亡率，充分發揮目前有限救治力量的救治效能。

本研究存在不足之處：（1）本研究病例數較少，而且病例來源均為武漢疫區當地，存在局限性;（2）本組32例患者，多數患者部分仍在治療中，需要后續的追蹤進一步分析影像改變;（3）CT表現與臨床各參數、病理學資料間關系需要更進一步對照。

參考文獻

[1]World Health Organization.WHO/Novel Coronavirus-China.WHO.2020.1.

[2]國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局：新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版），2020年3月3日.

[3]吳政光，新型冠狀病毒肺炎“多模態”影像表現，微信版，2020，2，22

[4]王振光，馬大慶.肺小葉間隔線的基本形態和鑒別診斷[J].國外醫學臨床放射學分冊，2005 Jan，28（1）：25-28.

[5]Clinical pathology of critical patient with novel coronaviruspneumonia（COVID-19），Preprints：online 2020.2.7.

通信作者：陳時洪，E-mail：chenshihong@126.como注：陳時洪和陳垚是援助武漢國家中醫醫療隊隊員。