探討普通型新型冠狀病毒肺炎胸部CT動(dòng)態(tài)影像學(xué)應(yīng)用價(jià)值

梁仁濤 王傳彬 杜宇明 陳宏山 朱君孺 第加美

【摘要】目的：總結(jié)普通型新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者胸部CT動(dòng)態(tài)表現(xiàn)探討其對(duì)COVID-19的臨床診療價(jià)值。方法：回顧性分析本院收治已確診26例普通型COVID-19患者完整影像學(xué)資料重點(diǎn)觀察胸部CT改變并對(duì)其動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)進(jìn)行分析。結(jié)果：胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)26例患者均有早期、進(jìn)展期及消散期改變;吸收期成淡片狀13例（50.00%），條索、片狀6例（23.07%），網(wǎng)格樣改變3例門(mén)1.53%），兩份病灶完全吸收4例（15.38%）。26例患者均未出現(xiàn)胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大。結(jié)論：通過(guò)對(duì)普通型COVID-19患者胸部CT動(dòng)態(tài)影像表現(xiàn)，分析其早期、進(jìn)展期和消散期CT特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)影像變化有助于臨床醫(yī)生對(duì)普通型COVID-19的臨床病情動(dòng)態(tài)變化和預(yù)后評(píng)估提供重要診治依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】普通型;COVID-19;體層攝影術(shù);X線(xiàn)計(jì)算機(jī);胸部CT

[中圖分類(lèi)號(hào)]R563.1;R816.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）09-0179-02

我院傳染病區(qū)COVID-19疫情期間共收治27例確診患者，1例重癥患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療，其余26例均為普通型。疫情結(jié)束后，本文回顧性分析26例普通型患者入院前，住院期間及出院后完整影像資料，觀察COVID-19胸部CT動(dòng)態(tài)變化，并結(jié)合文獻(xiàn)分析COVID-19的影像學(xué)特征，為病毒性肺炎鑒別診斷增加經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月25日至2020年3月6日我市定點(diǎn)收治的COVID-19確診患者，本組26例患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，都具有武漢市居住史、旅游史或與武漢人員接觸史。本組患者發(fā)熱21例，發(fā)熱伴咳嗽5例，乏力10例。其中高血壓3例，乳腺癌術(shù)后化療1例。

1.2 檢查設(shè)備 所有患者均行CT胸部影像學(xué)檢查，采用國(guó)產(chǎn)萬(wàn)東TURBOTM 1600 CT掃描機(jī)，掃面范圍是全肺螺旋CT掃描，管電壓為120kV、管電流為300mA、DFOV為380mm、層厚為4.00mm。采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗WL-600WW1600，縱隔窗WL50 WW350，螺距0.869，矩陣512×512，后處理肺窗重建層厚為1mm，經(jīng)后處理工作站進(jìn)行多方位重建后處理進(jìn)行冠狀位、失狀位分析。

1.3 治療復(fù)查及隨訪(fǎng)過(guò)程 本院26例普通型COVID-19患者經(jīng)我院總院及市其他醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診確診后送至我定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，觀察及隨訪(fǎng)。（1）住院期間根據(jù)病人臨床表現(xiàn)，病程情況，由臨床指導(dǎo)性的進(jìn)行CT復(fù)查，約3～5天復(fù)查，后期復(fù)查根據(jù)病情，行再次復(fù)查，出院前再次復(fù)查，出院后，完全按照第七版出院標(biāo)準(zhǔn)[1]，第2周，第4周按照要求由隔離點(diǎn)回本院行胸部CT、血液生化及核算檢查。（2）影像分析所有胸部CT均有一名主治醫(yī)師和一名高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生共同閱片，對(duì)首診片住院期間多次復(fù)查和出院后影像資料對(duì)比評(píng)估，分析病變的轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，具體分析病灶數(shù)目、范圍、密度等情況，動(dòng)態(tài)觀察病變吸收、增大、變小等，同時(shí)觀察胸部淋巴結(jié)及胸腔積液情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 26例患者臨床表現(xiàn)主要包括發(fā)熱、不同程度咳嗽、乏力，在治療過(guò)程中11例出現(xiàn)腹瀉（42.3%）;肝功能異常16例（61.53%），其中谷丙轉(zhuǎn)氨（ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶升高（AST）都2例、ALT、總膽紅素（TBIL）都增高2例，僅ALT升高9例，TBIL升高3例：白細(xì)胞低于4.0×109/L為14例（53.84%），淋巴細(xì)胞百分比低于20%3例（11.53%）。

2.2 胸部CT影像的病變分布情況 26例確診患者初診的胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)均有異常，所有病變均以胸膜下分布為主（表1）。

2.3 胸部CT影像首診及復(fù)診動(dòng)態(tài)影像學(xué)特點(diǎn)（圖1-4）26例確診患者中，首診的胸部CT表現(xiàn)為：胸膜下磨玻璃影，磨玻璃基礎(chǔ)上合并增粗血管;實(shí)變伴支氣管征及“鋪路石征”。復(fù)診胸部CT表現(xiàn)為：進(jìn)展期病變密度有所增高，范圍增大，周?chē)鷿B出均較前增多。吸收期病灶較前范圍縮小，密度變淡，病灶呈條索狀、淡片狀、網(wǎng)格樣間質(zhì)性改變及完全吸收，所有患者均未出現(xiàn)胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大（表2）。

a.首診雙下肺磨玻璃影。b.進(jìn)展期復(fù)查顯示兩肺下葉病灶增多、范圍增大、密度增高。C.出院后復(fù)查病灶吸收呈條索狀。

a.首診左肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)。b.進(jìn)展期復(fù)查病灶增多，范圍增大。c.核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后病灶明顯縮小，呈淡片、條片條索影。

a.首診示左肺下葉片狀實(shí)變。b.進(jìn)展期復(fù)查左肺下葉病灶范圍增大、增多c.出院前病灶明顯吸收。d.復(fù)診時(shí)病灶進(jìn)一步吸收。

a.首診兩肺下葉呈“鋪路石樣”改變。b.進(jìn)展期復(fù)查兩肺下葉病灶范圍增大、增多。c.治療期復(fù)查兩肺下葉病灶范圍縮小。d.出院時(shí)再次復(fù)查兩肺下葉病變進(jìn)一步縮小。

3 討論

3.1 COVID-19的胸部CT表現(xiàn)及分期 胸部CT檢查可快速、準(zhǔn)確評(píng)估COVID-19的肺部病變類(lèi)型、程度、范圍以及變化情況[2]，通過(guò)對(duì)本市26例普通型COVID-19影像分期：（1）早期：COVID-19分布有單側(cè)單葉、雙側(cè)多病灶，兩肺下葉發(fā)病多見(jiàn)，這可能由于右肺下葉支氣管比較平直致使右肺下葉容易受累，胸膜下分布為主，密度特點(diǎn)有，磨玻璃，混合磨玻璃，實(shí)性結(jié)節(jié)影，斑片狀密度影，典型征象有“鋪路石樣”改變和病灶內(nèi)增粗血管影，病變以滲出性病變?yōu)橹鳎鄶?shù)早期患者胸部影像主要還是以單側(cè)單葉、肺部磨玻璃樣病變居多。病變分布上以雙肺外帶為主，這可能與病毒性肺炎早期易累及終末細(xì)支氣管炎，隨后才進(jìn)一步累及整個(gè)肺小葉造成全肺彌漫性肺泡損傷的病理機(jī)制有關(guān)[3]。（2）進(jìn)展期：病人一般在短時(shí)間內(nèi)病灶進(jìn)入進(jìn)展期，肺內(nèi)病灶面積快速增大，數(shù)目增多，密度增高呈混雜實(shí)變影，周?chē)鷿B出增多，邊緣模糊，邊緣表現(xiàn)為“暈征”或“反暈征”，實(shí)變部分內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管征像，形態(tài)上病灶主體長(zhǎng)軸與胸膜基本平行，有關(guān)推測(cè)是因病毒侵犯小葉周?chē)g質(zhì)即肺泡周?chē)g質(zhì)時(shí)，這部分淋巴引流方向主要向胸膜側(cè)及兩側(cè)小葉間隔擴(kuò)散。（3）吸收期：病變要持續(xù)5～7天進(jìn)入吸收期，病變數(shù)目基本保持不變，病灶形態(tài)開(kāi)始萎縮，面積縮小，密度減低，邊緣開(kāi)始清晰，病灶開(kāi)始呈條片、斑片狀、條索狀改變，較大面積病灶在吸收期呈網(wǎng)格樣改變。（4）隨訪(fǎng)觀察：相對(duì)年輕患者病灶吸收呈淡片狀至完全吸收，但是在老年患者中，病變范圍相對(duì)較多，吸收過(guò)程較慢，肺內(nèi)有纖維化及網(wǎng)格樣間質(zhì)性改變的概率增多，另外所有病例均未出現(xiàn)胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大，這可能因?yàn)楸窘M病人均屬于普通型COVID-19，有文獻(xiàn)報(bào)道胸腔積液可能是重癥及危重癥COVID-19的指征[4]，但由于早期病變未侵犯胸膜，因此很少出現(xiàn)胸腔積液，這也可作為COVID-19特征性陰性表現(xiàn)。

3.2 普通型COVID-19的胸部CT分布和特點(diǎn) 本組病例分布單側(cè)者占42.3%，上、下肺葉皆可出現(xiàn)，雙側(cè)多肺葉者占57.7%，以?xún)煞蜗氯~外帶為主。影像表現(xiàn)比較典型，早期呈淺淡磨玻璃影，部分有鋪路石征，病灶內(nèi)血管影增粗;數(shù)日內(nèi)部分病灶增多、增大伴密度增高，吸收期病灶磨玻璃影及實(shí)性成分吸收縮小，多伴有纖維索條影。

3.3 鑒別診斷在未進(jìn)行核酸檢測(cè)前，COVID-19需要與一些疾病鑒別：（1）其他病毒性肺炎如流感病毒，嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS）等，因此在報(bào)疑似COVID-19時(shí)一定要做相關(guān)病毒實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)程序，病史及接觸史很重要;（2）支原體肺炎，肺外帶，具有游走性;（3）滲出期細(xì)菌性肺炎，抗炎治療效果明顯;（4）一些非感染性疾病如血管炎和機(jī)化性肺炎等。

臨床治療預(yù)后評(píng)估的手段主要憑借CT檢查和核酸檢測(cè)。目前對(duì)COVID-19的確診主要依據(jù)是病毒核酸檢測(cè)[1]，但是核酸耗時(shí)長(zhǎng)，且假陰性率高，結(jié)合我們對(duì)26例普通型COVID-19患者的動(dòng)態(tài)影像學(xué)分析，動(dòng)態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)在早期診斷、進(jìn)展期和恢復(fù)期動(dòng)態(tài)觀察肺部病灶變化，具有直觀的指導(dǎo)性作用和價(jià)值;加之，CT檢查具有快速、便捷、高效等特點(diǎn)，在普通型COVID-19的診療過(guò)程中是不可缺少的一環(huán)，為出院標(biāo)準(zhǔn)提供了一個(gè)很明確的參考，較好的協(xié)助臨床醫(yī)生完成快速且準(zhǔn)確的診療處置。

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