肱骨近端Neer 3 部分或4 部分骨折治療的加速康復研究

樊守剛 李開南 母建松 汪學軍 陳剛

肱骨近端骨折根據Neer 分型［1］將骨折受累的部位分為大結節、小結節、肱骨頭和肱骨干四個結構部分，3 部分和4 部分骨折多發生在較高能量的外傷，骨折因累及肱骨頭，多屬關節內骨折，且常伴有肩袖損傷，故對肩關節結構及功能影響很大，對患者生活及工作造成嚴重影響，在無手術禁忌情況下多采用手術治療。但這種骨折因多伴有骨質疏松、肱骨頭多有明顯移位且骨量少不易固定、術后骨折不愈合及鋼板斷裂等風險，是骨科醫師常要面對的難題［2］。常用的手術治療方式包括骨折髓內釘內固定術、骨折接骨板內固定術、人工肱骨頭置換術、人工肩關節置換術（順式、反式）。骨折切開復位內固定術因復位效果肯定且對肩袖功能有較好的保護，故常作為首選方案［3］。加速康復理念涉及整個診治過程中的每個細節，包括充分的術前準備、精細的術中操作、重點的技術控制以及術后的快速康復治療等。本院2017 年1 月至2020 年1 月采用加速康復理念共治療37 例Neer 分型屬于3 部分或4 部分骨折的肱骨近端骨折患者，通過與之前的手術病例進行對比，評估手術療效，總結加速康復治療的體會和經驗。

對象與方法

一、研究對象

本院2017 年1 月至2020 年1 月共完成肱骨近端骨折手術68 例，其中骨折Neer 分型屬3 部分或4 部分骨折的入組病例有41 例，完成本課題術后隨訪的有37 例，全部為加速康復組研究病例。其中采用骨折切開復位內固定手術29 例（內固定組），男性17 例、女性12 例，平均年齡49.1 歲，其中包含3 部分骨折18 例、4 部分骨折11 例；采用人工肱骨頭置換術治療8 例（關節置換組），男性5 例、女性3 例，平均年齡47.9 歲，其中包含3 部分骨折1 例、4 部分骨折7 例。收集本院2014 年1 月至2017 年1 月未實行加速康復方案的同類手術病例數據作對比，結合手術時間、術中出血量、手術操作難度，術后隨訪時視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和骨愈合情況等數據，分析手術治療療效對比，并總結治療體會。

二、手術方法

1.內固定組：骨折內固定手術均采用肩關節前外側手術入路，患者取沙灘椅體位，三角肌與胸大肌肌肉間隙潛行分離后即可顯示手術視野（注意保護頭靜脈），大、小結節及肱骨頭上端的腱骨結合處以粗線過線牽引，嚴重粉碎或骨質疏松時利用過線牽引可輔助復位，用骨膜剝離器輔助肱骨頭復位，復位困難的肱骨頭可與粗克氏針輔助復位，骨折塌陷或缺損部位植入自體髂骨或異體骨支撐。解剖接骨板固定后仍以粗線通過接骨板的克氏針捆綁固定，修復肩袖對肩關節的功能至關重要。骨折嚴重粉碎，或有肱骨頭部分劈裂時可以斜向置入拉力釘或Herbert 螺釘輔助固定，必要時可用小鋼板輔助解剖板固定。

2.關節置換組：患者體位及手術入路與內固定組相同，人工肱骨頭假體全部采用美國Zimmer公司假體，去除肱骨頭、擴髓后骨水泥推入，假體后傾30° ～ 35°插入髓腔固定。術中盡量保留大、小結節，以粗線在健骨結合處過線牽引捆綁于假體翼。大小結節與肱骨干接觸部位用咬骨鉗處理，必要時植骨，以促進骨性愈合。二頭肌長頭全部近端切除，遠端縫于聯合腱。

三、加速康復研究

加速康復理念包括：（1）規范的院前急救處理：注意全身疾病救治，局部關節制動、避免二次肩袖及血管神經損傷，盡快到達醫院進行住院治療；（2）全面正確的疾病診斷：檢查全面，避免漏診，除了全身情況的輔助檢查外，常規進行受傷肩部的X 線片、CT 及MRI 檢查，對肩鎖關節損傷、肩胛骨喙突及關節盂的損傷診斷充分，肩袖及局部肌肉的損傷不漏診；（3）充分的術前病情評估及術前準備：術前詳細評估伴隨心、肺、肝、腎等內科疾病，白蛋白、血紅蛋白水平直接影響患者術后康復，術前注重患者心理及精神狀態評估，常規進行骨折部位3D 打印輔助手術設計，完善手術區域清潔或消毒等充分術前準備；（4）正確手術方式的選擇：根據骨折情況、患者年齡及身體狀況等綜合因素選擇骨折切開復位內固定或肱骨頭置換術；（5）精細的手術操作：注重微創治療，避免過度損傷，保護肌肉及肩袖完整性，修復肩袖，保護肩袖附著處骨塊，術中注意止血，大量鹽水沖洗創口，減少術后嚴重反應；（6）嚴格的術后管理：術后24 ～ 48 h 視情況拔除引流管，常規鎮痛治療，注重全身血紅蛋白、白蛋白、電解質水平調節；（7）術后快速康復功能鍛煉：術后第2 天開始患肢手及腕部屈伸功能鍛煉，術后患肢懸吊至少3 周，3 周內被動肘關節屈伸功能鍛煉，術后2 周開始肩關節被動適度外展及前后屈伸功能鍛煉或鐘擺運動，術后1 個月開始主動肩關節功能鍛煉。本課題針對手術方式的選擇、肱骨頭的復位及固定、肩袖修復、肱骨頭置換時肩袖處理納入專項加速康復研究。

四、術后隨訪

術后1 個月、3 個月、6 個月、1 年門診隨訪，X 線及三維CT 評估骨折愈合情況，評估骨折愈合的標準為：患肢無疼痛及壓痛，關節日常活動及負重時無疼痛，X 線及CT 顯示骨折斷端完全骨性連接，骨折線消失（圖1）。隨訪時詢問患者的整體治療滿意度及VAS 評分。肩關節功能評估采用肩關節Constant-Murley 評分量表，外展肌力轉換標準：0 級0 分；Ⅰ級5 分；Ⅱ級10 分；Ⅲ級15 分；Ⅳ級20 分；Ⅴ級25 分。

五、統計學分析

使用SPSS 22.0 軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，并采用t 檢驗分析，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

結 果

完成隨訪1 年以上的患者共37 例，其中內固定組29 例、關節置換組8 例。兩組患者在平均手術時 間［（96.88±6.52）min，（87.53±5.62）min，P=0.67］、 平 均 出 血 量［（130.27±5.72）ml，（146.38±6.69）ml，P=0.54］、 平 均 住 院 時 間［（7.24±1.12）d，（8.90±1.45）d， P=0.36］ 和 引流管放置時間［（1.54±0.26）d，（1.48±0.58）d，P=0.41］方面差異無統計學意義。內固定組術中視困難復雜程度有17 例使用單純解剖接骨板內固定（圖2），9 例采用解剖接骨板結合拉力螺釘或雙螺旋螺釘輔助固定（圖3），3 例采用小接骨板側方輔助解剖接骨板內固定。關節置換組全部采用了肱骨頭置換術（圖4），保留部分或全部大、小結節，全部患者均采用愛惜邦粗絲線修復及固定肩袖。

圖1 X 線片（圖A）及CT（圖B）提示骨折斷端骨性連接，骨折線已消失，骨折愈合

術后隨訪，內固定組有27 例術后3 個月時達到骨愈合，1 例因術后2 個月時外傷再發骨折行翻修手術，1 例發生骨折延遲愈合，予患肢懸吊術后5 個月時達到骨愈合。關節置換組8 例患者均在術后3 ～ 4 個月均達到術后骨性愈合，術后無肩峰骨折及肩胛骨骨折病例。術后VAS 評分兩組無顯著差異［（3.17±0.65）分，（4.21±0.45）分，P=0.85］，內固定組術后患肢肩關節功能評分在術后3 個月［（65.84±4.87）分，（49.62±5.37）分］、6 個月［（72.77±3.65）分，（53.85±2.14）分］及1 年［（78.34±2.67）分，（55.79±4.28）分］時明顯優于關節置換組（P ＜0.05）。

圖2 術前（圖A）及術后（圖B）肱骨近端解剖鎖定接骨板固定肱骨近端骨折

圖3 術前（圖A）及術后（圖B）肱骨近端解剖鎖定接骨板結合拉力螺釘固定肱骨近端骨折

圖4 術前（圖A）及術后（圖B）肱骨頭置換術治療肱骨近端骨折

統計本院2014 年1 月至2017 年1 月間未實行加速康復方案且完成隨訪的肱骨近端3 部分或4 部分骨折患者有17 例，其中內固定患者12 例，關節置換患者5 例。平均手術時間（90.76±6.74）min、平均出血量（128.27±5.67）ml 和引流管放置時間（1.57±0.19）d 方面差異無統計學意義。平均住院時間（10.61±1.45）d（P=0.05）較加速康復組更長。12 例內固定手術患者與5 例關節置換手術患者的術后VAS 評分與加速康復組比較差異無統計學意義［（3.64±0.57） 分，P=0.76；（4.46±0.37） 分，P=0.71］。術后6 個月及1 年時的肩關節功能評分內固定組［（61.25±2.22）分，（63.29±3.08）分］低于加速康復后內固定組（P ＜0.05），關節置換組［（47.55±1.14）分，（47.79±2.02）分］同樣低于加速康復后的關節置換組（P ＜0.05）。

討 論

肱骨近端3 部分和4 部分骨折多發生在較高能量創傷的外傷，骨折因累及肱骨頭，多屬關節內骨折，且常伴有術前或術后肩袖損傷，故對肩關節結構及功能影響很大，高齡患者肱骨近端骨折因多伴有骨質疏松、肱骨頭多有明顯的移位且骨量少不易固定、術后骨折不愈合及鋼板斷裂等并發癥風險高等情況，是骨科醫生需要面臨的嚴峻挑戰。治療肱骨近端骨折常用的手術方式包括：骨折切開復位接骨板內固定、骨折閉合復位髓內定固定及肩關節置換術。髓內釘固定技術多適合應用于骨干橫形或短斜形骨折，以及干骺端骨折［4］，對于粉碎嚴重的Neer 3 部分和4 部分骨折并不推薦使用。本組肱骨近端骨折患者中29 例行骨折切開復位內固定手術，8 例采用肱骨頭置換術。35 例術后3 個月時達到骨愈合，1 例因術后2 個月時外傷再發骨折行翻修手術，1 例發生骨折延遲愈合，予患肢懸吊術后5 個月時達到骨愈合。全部患者取得滿意療效。

加速康復治療理念貫穿于整個診治過程中，對術后療效影響顯著。Neer 3 部分骨折推薦采用骨折切開復位接骨板內固定術，4 部分骨折尤其是肱骨頭骨折粉碎嚴重、肱骨頭脫位、肱骨頭伴有軟骨損傷的患者，采用人工關節置換術可取得滿意療效。

在加速康復研究的過程中，總結如下幾個方面在診療過程中尤為重要：（1）嚴重粉碎的肱骨近端骨折手術難點在于復位及固定肱骨頭，由于多方向附著肌肉的牽拉，嚴重粉碎性肱骨近端骨折常造成骨折結構不清，而復位困難，肱骨頭由于受力方向可向下方后及后方移位。術中復位技巧是可用粗克氏針鉆入肱骨頭，以輔助復位［5］。肱骨頭的固定需將螺釘打入足夠深，要求達到軟骨面下方才能起到足夠的把持作用，骨水泥擴增螺釘可增加鎖定螺釘固定系統的把持力［6］。術中對于肱骨頭的固定沒有足夠信心時，可在于解剖接骨板螺釘相交叉的方向，輔助以拉力螺釘固定，本研究采用2.5 mm粗Herbert 螺釘或雙螺紋漸變螺釘增加提拉力量，對于骨折粉碎不能滿意固定的肱骨頭，可予以小接骨板輔助解剖接骨板雙重固定［7］。達到滿意的固定可進行術后早期功能鍛煉。肱骨近端骨折常有骨質塌陷及骨質缺損，充分植骨對于骨折愈合有至關重要的作用。（2）肱骨近端骨折肩袖的處理尤為重要［8］，解剖接骨板的克氏針固定孔可以用來捆綁修復肩袖，解剖接骨板放置于前外側，避免放置過高，以防止肩峰撞擊而導致后期肩部疼痛。肩袖位于肱骨近端的腱骨結合處予粗線多點位過線牽引縫合固定，嚴重撕裂的肩袖可予錨釘縫合于肱骨近端，但肱骨近端骨皮質薄，注意防止錨釘拔出，應選用較粗大型號的錨釘，斜向上方角度固定在肱骨近端盡量遠的部位。肩部術后功能鍛煉與肩袖的修復同樣重要［9］。正確的指導功能鍛煉可以很好地防治關節僵硬，對術后肩關節活動范圍，外展肌力保留起到很大的作用。（3）人工肱骨頭置換術中處理大小結節是關鍵置換手術的關鍵，因其連結肩袖與肱骨近端，是術后肩關節外展功能的主要受力承受點，沒有大小結節的骨性愈合，只靠縫線縫合肩袖在假體翼上會導致受力過度集中，造成術后肩袖疲勞損傷甚至撕裂。應將大小結節向下拉至肱骨干骨折端以遠，保證足夠的骨性接觸面，對肱骨干骨折端應予打磨處理至有骨面滲血，以促進骨愈合［10］。本研究中8 例患者采用關節置換手術治療，全部在術后3 ～ 6 個月隨訪時達到大小結節骨折愈合。

人工肩關節置換術可作為嚴重肱骨頭粉碎時的手術方案，并有很多文獻報道為可靠的治療方法［11］，但因長期使用后可能需二期關節翻修手術，故對于年紀較輕的肱骨近端骨折患者，能夠通過手術復位的骨折不推薦首選人工關節置換術。本組病例中，關節置換共8 例，全部采用了人工肱骨頭置換術，關節置換組雖然在手術時間、術中出血、平均住院時間及術后VAS 評分上與骨折切開復位內固定組相似，但在術后患者肩關節外展、前伸、及旋轉活動功能上，明顯不如骨折切開復位內固定組。這在術后3 ～ 12 個月的隨訪中數據相似，并不會因術后功能鍛煉而有所改善。盡管文獻中有骨折切開復位內固定術與關節置換術術后療效相似的報道［12］，但在本研究隨訪中，關節置換組術后功能明顯不如骨折切開復位內固定手術組，其中可能與手術技巧與操作經驗尚不足有關，但筆者認為由于肩關節活動度大，人工肩關節假體設計尚不能滿足恢復肩袖生理結構的生物力學要求，而術后功能相對較差，相比之下髖、膝關節置換術手術療效要比肩關節置換術成熟可靠。肩峰及肩胛骨骨折是肩關節置換術術后常見并發癥［13］。本組病例并未發生肩峰及肩胛骨骨折，但對于肩關節置換或反肩關節置換的病例，肩峰及肩胛骨骨折是嚴重影響手術療效的并發癥，因其抵消了肩關節對于上肢的附帶作用，嚴重影響術后整個上肢的運動功能。筆者推薦在能完成骨折復位內固定手術的情況下，應盡量為患者保留二次行關節置換術的機會，而不將人工肩關節置換作為首選［14］。

肱骨頭嚴重脫位及肱骨頭劈裂或粉碎是肩關節置換或肱骨頭置換的主要適應證，肱骨頭劈裂的外科分型尚不完善，不能有效評估手術方案選擇及預后評估［15］。并不是所有的肱骨頭劈裂都會導致后期的肱骨頭壞死，術中發現當劈裂的肱骨頭有較大的肱骨頸骨塊相連時，行內固定術后并不會發生肱骨頭壞死。關于肱骨頭劈裂分型尚需進一步動物實驗或臨床研究。

綜上所述，嚴重的肱骨近端骨折應根據不同的骨折類型選擇手術方案。加速康復治療理念自始至終貫穿于肱骨近端骨折的診治過程中，對術后療效影響顯著。