Narcotrend監測下地佐辛在鼻內鏡手術中不同給藥時機對麻醉效果的影響

王肯如，林宏彬，杜瑞明，游志堅

(汕頭大學醫學院第二附屬醫院麻醉科，廣東 汕頭 515000)

鼻內鏡手術因其創傷小，治療效果好等特點，現已廣泛應用于臨床。由于手術需要，手術過程中往往需要進行控制性降壓[1]。臨床一般采用加深麻醉及應用擴血管藥物等方法進行控制性降壓。以往麻醉醫生多憑經驗判斷麻醉深度，但這容易引起麻醉過深，導致一系列的不良反應[2]。Narcotrend是一種能夠定量反映麻醉深度的儀器，能指導麻醉藥物的合理使用[3]。在鼻內鏡手術中進行Narcotrend監測，可預防麻醉過深，使控制性降壓更安全有效。鼻內鏡手術對鎮痛的要求較高，地佐辛作為一種新型的混合型阿片受體激動拮抗劑，具有良好的鎮靜和鎮痛作用，且不良反應較少，一般不會出現明顯的呼吸抑制，成癮性發生率也極低，故在臨床麻醉中廣泛應用。已有研究發現，地佐辛用于鼻道手術時可減少患者麻醉恢復期躁動情況的發生[4-5]。地佐辛不同給藥時機對麻醉效果的影響尚未有報道，所以本研究通過Narcotrend監測控制麻醉深度，觀察地佐辛在不同時機給藥對鼻內鏡手術麻醉效果的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月于汕頭大學醫學院第二附屬醫院行鼻內鏡下鼻道手術患者120例。納入標準：診斷明確，需行鼻內鏡手術；美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～60歲，體重45～70 kg，體重指數＜30 kg/m2。排除標準：有高血壓，糖尿病等慢性病病史；有慢性疼痛病史、藥物過敏史以及長期服用阿片類藥物史。將患者按地佐辛不同給藥時機隨機分為空白對照組(N0組)、術前15 min給藥組(N1組)、術畢前30 min給藥組(N2組)、術前15 min及術畢前30 min聯合給藥組(N3組)，每組30例。本研究經汕頭大學醫學院第二附屬醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放上肢靜脈通道，靜滴復方乳酸鈉林格氏液6～8 mL/(kg·h)，常規監測患者心電圖、無創血壓和脈搏血氧飽和度。常規Narcotrend監測，術中控制Narcotrend指數在D2～E1之間。麻醉誘導：各組麻醉誘導用藥一致，咪達唑侖0.04～0.05 g/kg，芬太尼3～5 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，阿曲庫銨0.8 mg/kg，2～3 min后喉鏡暴露聲門經口明視插入加強型氣管導管機械通氣。呼吸模式為容量控制模式，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比為1∶2，呼吸頻率為12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持用藥：瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，異丙酚2～8 mg/(kg·h)，阿曲庫銨0.4～0.5 mg/(kg·h)。控制性降壓使用硝酸甘油0.5～2 μg/(kg·min)靜脈泵注，控制平均動脈壓在50～70 mmHg之間。術中如出現心動過速(心率＞100次/min)，給予艾司洛爾20 mg/次。手術關鍵步驟結束后停止泵注硝酸甘油，術畢前30 min停止泵注阿曲庫銨。N0組患者麻醉過程中不使用地佐辛，N1組患者于術前15 min靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg，N2組于術畢前30 min靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg，N3組于術前15 min靜脈注射地佐辛0.05 mg/kg，術畢前30 min再次靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg。手術填塞止血時停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3 觀察指標

記錄患者入室后靜臥10 min(T0)、手術開始時(T1)、術中降壓后10 min(T2)、術中降壓后30 min(T3)、術畢前30 min(T4)、手術結束時(T5)和術畢拔管后10 min(T6)等時間點的平均動脈壓；記錄手術時間、出血量、呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間；記錄使用硝酸甘油的患者例數和硝酸甘油的用量；評定各組患者術后蘇醒期躁動情況及疼痛程度。采用Ramsay評分評價鎮靜程度，1分：不安靜、煩躁；2分：安靜、合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態，可喚醒；5分：呼喚反應遲鈍；6分：深睡狀態，呼之不應；其中5～6分為鎮靜相對過度[1]。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價患者蘇醒后的疼痛程度，評價尺0分為無痛，無任何疼痛感覺；1～3分為輕度疼痛，不影響工作和生活；4～6分為中度疼痛，影響工作但不影響生活；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活[1]。

1.4 統計學分析

應用SPSS 19.0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

各組患者的年齡、體重、手術時間和出血量等差異均無統計學意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 各組患者一般資料比較 (±s，n=40)

表1 各組患者一般資料比較 (±s，n=40)

組別N0組N1組N2組N3組F值P值年齡/歲40.93±10.92 37.20±10.52 40.13±10.36 37.20±10.77 1.008 0.392體重/kg 64.45±7.38 64.53±7.35 65.10±7.36 62.87±7.48 0.669 0.573手術時間/min 73.53±31.10 72.77±14.99 73.86±23.00 71.63±22.26 0.861 0.463出血量/mL 30.00±4.08 31.50±3.46 31.33±3.88 32.06±5.31 0.098 0.961

2.2 地佐辛不同給藥時機對術中情況的影響

如表2所示，N1組患者的平均動脈壓在T1～T3時間點與 N0、N2 組相比降低(P＜0.05)，T6時與N2、N3組相比增加(P＜0.05)；N2組患者的平均動脈壓在T5時間點較其他組降低(P＜0.05)；N1～N3組患者與N0組相比，術中的硝酸甘油用量均減少(均P＜0.05)。結果說明術前給予地佐辛能降低術中平均動脈壓，保持術中循環穩定。而術中給予地佐辛，能降低麻醉復蘇期的平均動脈壓，維持循環穩定。在圍手術期應用地佐辛可減少術中使用降壓藥的情況，硝酸甘油的用量也降低。

表2 地佐辛不同給藥時機對患者術中情況的影響 (±s,n=40)

表2 地佐辛不同給藥時機對患者術中情況的影響 (±s,n=40)

1)：與N0組比較，P＜0.05；2)：與N1組比較，P＜0.05；3)：與N2組比較，P＜0.05；4)：與N3組比較，P＜0.05。

用量/mg 0.32±0.91 0.08±0.451)0.04±0.021)0.07±0.091)組別N0組N1組N2組N3組平均動脈壓/mmHg T0T1T2T3T4T5T6硝酸甘油使用例數96.09±7.45 95.60±7.895 98.41±7.74 94.26±10.72 89.20±7.77 82.81±9.891)3)88.17±9.722)85.43±9.56 89.36±8.86 83.05±9.571)3)87.63±8.012)85.22±6.67 85.88±7.47 79.35±6.071)3)86.81±10.672)4)81.04±7.17 85.49±7.94 79.66±6.761)78.67±11.111)81.91±7.25 88.22±8.15 82.73±6.471)3)77.24±10.421)2)4)83.74±8.06 79.13±13.27 84.43±9.083)4)76.50±12.742)77.73±9.73 8545

2.3 地佐辛不同給藥時機對術后麻醉復蘇的影響

如表3所示，N1～N3組患者與N0組相比，術后Ramsay鎮靜評分均增加(均P＜0.05)，VAS評分均減少(均P＜0.05)；N1組患者與其他3組相比，術后自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間均減少(均P＜0.05)；N2組患者與其他3組相比，術后自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間均增加(均P＜0.05)，VAS評分減少(P＜0.05)。結果說明在圍術期應用地佐辛麻醉可降低緩解患者術后疼痛，減少蘇醒期躁動；同時術前應用地佐辛可降低麻醉復蘇時間，而術中給予地佐辛雖然會延期麻醉復蘇時間，但能更好的減少患者術后疼痛。

表3 地佐辛不同給藥時機對患者術后麻醉復蘇的影響 (±s，n=40)

表3 地佐辛不同給藥時機對患者術后麻醉復蘇的影響 (±s，n=40)

1)：與N0組比較，P＜0.05；2)：與N1組比較，P＜0.05；3)：與N2組比較，P＜0.05；4)：與N3組比較，P＜0.05。

組別N0組N1組N2組N3組自主呼吸恢復時間/min 12.46±8.43 8.90±3.831)3)4)20.50±10.101)2)4)13.33±7.54蘇醒時間/min 13.60±7.4 9.60±4.721)3)4)22.33±10.251)2)4)15.86±7.41拔管時間/min 17.60±8.21 12.93±5.551)3)4)26.63±8.481)2)4)18.37±8.36 Ramsay評分1.11±0.52 2.02±0.671)1.92±0.241)2.08±0.361)VAS評分5.62±1.51 2.03±1.471)1.71±1.361)2)4)1.91±1.451)3)

3 討論

Narcotrend是一種新型的腦電/意識麻醉深度監測系統，能較為可靠地反映麻醉深度。一般Narcotrend監測分級可分為A～F級，D2～E1為一般手術最佳麻醉深度[3]。黃錫強等[6]研究表明Narcotrend監測下行鼻內鏡手術可以降低麻醉藥用量，減少患者蘇醒時間。本研究中使用Narcotrend監測控制麻醉深度于D2～E1之間，指導麻醉藥物的合理使用。

適當的鎮痛既有利于減少鼻內鏡手術的麻醉藥物使用與麻醉復蘇并發癥，又可以降低鎮痛藥物過量引起的呼吸抑制等風險。地佐辛是一種苯嗎啡烷類衍生物的阿片類藥物，以往認為地佐辛主要是激動κ受體起作用。最新研究證實地佐辛不僅部分激動μ受體、拮抗κ受體，還可以通過結合去甲腎上腺素和5-羥色胺轉運體而抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收從而發揮作用[7-8]。地佐辛的相關藥代動力學研究表明，地佐辛靜脈注射15 min內可起效，平均終末半衰期為2.4 h，其鎮痛作用可持續至給藥后6 h，并有輕度的鎮靜作用，由于不激活δ受體，因此可提高舒適度[9]。蘇珍等[10]研究結果顯示，鼻內鏡手術中使用地佐辛超前鎮痛，不僅能保持氣管拔管時血流動力學的平穩，還能減輕患者術后疼痛。本研究顯示無論術前、術中使用地佐辛，均能減輕患者術后躁動及疼痛，提高術后舒適感。肖天科等[4,11]研究發現，使用0.15 mg/kg地佐辛能有效減少行鼻內鏡手術患者術后躁動情況的發生，術中鎮痛和鎮靜效果也較好。本研究發現在統一的麻醉深度及麻醉用藥的基礎上，術前應用地佐辛能縮短蘇醒、拔管和呼吸恢復所用時間，這可能是因為術前使用地佐辛使整個手術過程及術后疼痛高峰期都在其鎮痛有效期內，所以能減輕手術疼痛引起的應激反應，并有效預防瑞芬太尼停藥后的爆發性疼痛，并能維持良好的術后鎮痛效果和血流動力學穩定，有利于麻醉的平穩復蘇。本研究還發現，雖然地佐辛的鎮靜效果弱，但是當給藥時間接近拔管時間時，其微弱的鎮靜效果依然會成為蘇醒延遲的原因。

綜上所述，在Narcotrend監測下，圍手術期使用地佐辛能降低鼻內鏡手術中降壓藥物的使用，更有效地緩解術后疼痛，減少蘇醒期躁動。相比其他用藥時機，術前給予地佐辛能夠降低麻醉復蘇時間，而術中給予地佐辛雖然會延長麻醉復蘇時間，但能減少患者術后疼痛。這可為臨床麻醉工作中地佐辛的使用提供參考，有利于提高麻醉質量和安全系數，保證患者的生命安全。