基于meta 分析研究益胃湯對糖尿病胃輕癱的治療效果

付雯，張哲，謝鑫，雷梟，劉慧，陳艷

（1.川北醫學院中西醫結合系,四川 南充；2.川北醫學院附屬醫院,四川 南充）

0 引言

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病常見的并發癥中的一種，其臨床癥狀可以表現為局部癥狀、也可表現為全身癥狀，能不同程度地損傷患者的生理、心理和社會機能，增加糖尿病患者的臨床病死率[1,2]，成為我國乃至當今世界性的健康問題。既往meta 分析表示中藥方劑能夠改善糖尿病減少糖尿病胃輕癱患者胃排空時間、降低中醫證候積分、提高治療有效率、增加治愈率，但尚無針對“益胃湯”方治療糖尿病效果的meta 分析研究，因此本文對此進行meta 分析，以評估“益胃湯”方對糖尿病胃輕癱的治療效果。

1 方法

1.1 文獻檢索策略

檢索Pubmed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中 國 知 網（CNKI）、維 普 中 文 科 技 期 刊 數 據 庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）及萬方數據庫。英文檢索關鍵詞為“Diabetic gastroparesis”“Diabetes”，“Gastropareses”“Yiweitang”。 中文檢索關鍵詞為“益胃湯”“糖尿病”“胃輕癱”，檢索時間從該數據建庫開始到2019 年09月04 日。

1.2 文獻篩選及數據提取

被納入文章應該滿足以下條件：（1）研究為隨機對照研究，及RCT 研究；（2）研究對象符合《內科疾病診斷標準》[3]中 2 型糖尿病胃輕癱診斷標準；（3）干預措施為實驗組可在常規控制血糖的基礎上，加用益胃湯或益胃湯加減方，對照組為常規控制血糖治療并予以西藥治療；（4）至少報告一種結局指標（單項癥狀或總癥狀積分、臨床結局：主要的結局指標為有效率，如治愈率、好轉率；空腹血糖值、糖化血紅蛋白值、有效率，胃排空率或時間、激素水平等）排除標準：（1）非隨機對照實驗；（2）研究對象不是糖尿病胃輕癱患者；（3）沒有可以納入統計的結局指標；（4）綜述、個案報道、社會評論、讀者來信、動物實驗。

1.3 數據提取

由兩位參與者單獨對以下數據進行提?。海?）第一作者；（2）出版時間；（3）樣本量；（4）實驗組、對照組干預措施；（5）相關結局指標；如果提取過程有爭議，將由第三位參與者來解決。

1.4 偏差風險

采用 Cochrane 風險評價表評價其研究質量；從以下判定標準評估文獻偏倚：（1）是否隨機分配；（2）是否分配隱藏；（3）研究對象、實施者、測量結果是否采用盲法；（4）數據結果是否完整；（5）是否選擇性報告了結果；（6）是否有其他問題；每個判定標準又以低風險、不清楚、高風險表示。

1.5 數據分析

數據分析采用Cochrane 協作網提供的Revman 5.3 統計軟件進行分析。連續變量用標準均數差（SMD）并給出其95%CI 表示。二分類變量采用相對危險度（RR）并給出其95%CI。采用Q 檢驗和I2檢驗來評估各納入研究之間的異質性，若無異質性（P＞0.10，I2≤50%）時，用固定效應模型進行數據分析;若存在異質性（P＜0.10，I2≥50%）時，用隨機效應模型進行數據分析。P＜0.05 認為有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索流程及文獻特點

檢索流程如下（圖1），一共檢索到71 篇文獻，全部為中文文獻，查重后祛除44 篇，剩余27 篇，閱讀標題和摘要后剩余17 篇，其中6 篇為綜述，干預措施不是益胃湯的有：4 篇；全文閱讀后納入14 篇[4-17]，其中4 篇[9-12]研究第一作者相同，其中3 篇數據有重復，經討論后，納入其中兩篇[9,11]；納入研究的基本情況如下（表1）。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入研究的基本信息

2.2 風險評估

使用 Cochrane 提供的風險評估表評價納入研究質量；有4 篇文獻描述了采用何種方法產生隨機序列，被評價為低風險，剩下8 篇文獻只描述運用隨機方法但未描述如何產生隨機序列，被評估為不清楚。所有文獻均未描述分配隱藏、研究實施者、受試對象、結局測量者進行實施盲法，被評估為不清楚；所有研究結局在指標報告完整、未見選擇性報告結局指標、其他偏倚，被評為低風險（見圖2）。

2.3 數據分析

2.3.1 益胃湯對糖尿病胃輕癱癥狀積分影響

共有4 篇研究報道了臨床癥狀積分，總共涉及391 例患者，其中實驗組204 例子，對照組187 例，異質性檢驗結果表明，各項研究之間異質性較小（χ2=2.84,I2=0,P=0.42），采用固定效應模型，分析結果表明益胃湯組癥狀積分改善較對照組明[MD=-1.58,95%(-1.84,-1.32)，P＜0.00001，見圖3]。

2.3.2 益胃湯對糖尿病胃輕癱益胃湯對有效率的影響

一共納入8 篇文章，共654 名患者，其中實驗組329例，對照組326 例，異質性檢驗顯示異質性較?。é?=8.81,I2=21%,P=0.27）采用固定效應模型，結果顯示，與對照組相比，益胃湯能提高糖尿病胃輕癱的有效率[RR=1.22，95%(1.13,1.31),P＜0.00001，圖4]。

2.3.3 益胃湯對糖尿病胃輕癱空腹血糖影響

3 篇文章報道了空腹血糖的變化，異質性檢驗顯示各研究之間異質性大(χ2=1.24，I2=96%,P＜0.00001)，采用隨機效應模型；結果顯示服用益胃湯對于糖尿病空腹血糖并影響不比對照組具有優勢[MD=-0.93,95%(-2.23,0.36),P=0.16,見圖5]。

圖2 風險評估圖

圖2 風險評估圖

圖3 對癥狀積分影響森林圖

圖4 對有效率影響森林圖

圖5 對空腹血糖影響森林圖

圖6 對糖化血紅蛋白影響森林圖

圖7 癥狀積分漏斗圖

圖8 有效率漏斗圖

2.3.4 對糖尿病糖化血紅蛋白的影響

共納入3 篇文章，異質性檢驗顯示各研究之間異質性較大（χ2=1.20,I2=95%,P＜0.00001）采用隨機效應模型；分析結果表明服用益胃湯對于糖尿病糖化血紅蛋白影響結果并不優于對照組[MD=-1.03，95%(-2.31,0.26)，P＜0.12,見圖6]。

3 敏感性分析

采用逐個排除的方法，在益胃湯對糖尿病胃輕癱糖化血紅蛋白影響中，發現祛除徐新強等研究后[14],各研究之間異性較?。é?=0.00,I2=0%,P=0.55）,薈萃分析結果有統計學意義（MD=-0.34,95%（-0.58，-0.10），P=0.005）; 其余項未發現明顯的數據波動，較為穩定、可信。

4 發表偏倚分析

本研究中，選取癥狀積分、有效率做漏斗圖，其中癥狀積分漏斗圖較對稱（圖7），發表偏倚較小，但有效率漏斗圖不對稱（圖8），表明有一定的發表偏倚，這可能由納入研究的質量不高，樣本量較小，部分陰性結果未發表造成。

5 討論

糖尿病胃輕癱是糖尿病的常見并發癥之一,臨床表現局部主要有惡心、嘔吐、脘腹脹滿、食后飽脹，全身癥狀有疲乏無力、口干口苦、急躁易怒、身重困倦、失眠、胸悶、心煩、健忘、自汗等癥狀[2]。西醫治療糖尿病胃輕癱目前主要是在常規控制血糖的基礎上增加促胃腸動力藥物，但這帶來一定的副作用[18]，中醫認為糖尿病胃輕癱屬于“痞滿”“胃脹”“嘔吐”“胃緩”“胃痞”“噯氣”范疇，其主要病機是消渴日久，脾胃虛中焦不能運化，氣機升降失調，導致痰濕內生，氣滯血瘀，邪郁熱而病消渴[19-21]。目前中醫藥治療糖尿病胃輕癱的法則以補虛健脾降逆為主，輔以化濕氣、理氣、養陰藥物等[22]；選方上可選益氣健脾、和胃降逆的香砂六君子、補中益氣湯加減；亦可選疏肝解郁、理氣消滿的加減四逆散、加減柴胡疏肝散；以及以祛濕化痰、順氣寬滿的平胃散、二陳湯、半夏瀉心湯等[23]?！耙嫖笢狈街委熖悄虿∥篙p癱可根據辯證的不同分為升陽益胃湯、養陰益胃湯、健脾益胃湯、消癉益胃湯，但都是從補益脾胃出發，以滋陰益胃、升陽益胃、理氣健脾、活血燥濕化痰、調和氣血為主要功效，本文通過納入12 個隨機研究，通過合并分析發現，與常規西藥相比，益胃湯治療糖尿病胃輕癱的癥狀積分、有效率均顯著優于常規促胃腸動力藥物，值得推廣，但目前的數據分析結果表明，益胃湯對于糖尿病胃輕癱的空腹血糖、糖化血紅蛋白治療效果不明顯。本研究存在以下不足：（1）此研是對整個“益胃湯”方出發進行薈萃分析，因缺少研究和樣本量，并未從單個證型出發進行分析；（2）此次研究的文獻質量均不高，所有研究文獻均為中文文獻，樣本量均較小，研究中心單一，雖所有文獻提到隨機分配，但大部分研究未給出如何產生隨機的方式，所有研究對于盲法的實施均未詳細描述。因此，本研究所得出的相關結論的可靠性及代表性相對較低，臨床醫師及相關研究人員需謹慎對待。尚需進行大規模、多中心、良好設計的隨機對照研究。綜上所述，“益胃湯”方對胃輕癱癥狀有明顯改善且有效率明顯，值得推廣，但對于糖化血紅蛋白及空腹血糖的改善較小，需要進一步的臨床研究。