髖關節置換術后患者癥狀性靜脈血栓栓塞癥發生率及危險因素探析

王燕

（山西省忻州市人民醫院骨科，山西 忻州）

0 引言

經濟水平的飛速發展及醫療改革的深入，醫療水平逐漸提升，對患者生活質量有積極意義；而社會老齡化的加劇及人口平均年齡的增加[1]，關節疾病人數有逐漸上升趨勢，臨床髖關節置換的需求增加。髖關節置換術（THA）是一種快速提升患者生活質量、恢復正常關節功能、緩解疼痛的有效手段。髖關節置換手術高需求量增加患者圍手術期并發癥發生，如感染、脫位、靜脈血栓栓塞等[2]，其中癥狀性靜脈血栓栓塞癥是髖關節置換術最常見、危害最大的一種并發癥，處理不及時可導致下肢功能損傷、患者致死等。靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括肺栓塞和深靜脈血栓[3]，臨床全髖關節置換術及膝關節置換術術后較易發生，是引起患者圍術期死亡的重要原因之一。為探討臨床髖關節置換術術后患者發生VTE 的危險因素，筆者將我院收治的行髖關節置換手術的患者納入研究，分析患者臨床一般資料及既往病史，總結髖關節置換術發生VTE危險因素及早期臨床癥狀，為臨床干預提供理論依據，

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院骨科2016 年5 月至2018 年5 月期間接受髖關節置換術手術治療的患者共2098 例，其中男性856 例，女性1242 例；年齡范圍43-89 歲，平均（68.4±8.54）歲。納入標準：①患者入院經診斷符合髖關節置換手術治療的標準[4]，均為首次手術治療者，且接受VTE 常規USG 檢查；②年齡超過18 歲，意識清楚、能夠流暢表達自身意愿及感受；③患者及家屬依從性好，住院期間積極配合檢查隨訪工作，自愿簽署知情同意書，符合倫理學會要求[5]；④入院后接受ASA 分級標準進行術前評估，確保耐受手術；排除標準：①患者具有嚴重全身性疾病，經評估危險等級較高，如既往下肢深靜脈血栓、血友病、肝腎功能嚴重不足、循環系統障礙者；②自身原因既往長期應用低分子肝素、華法林、利伐沙班等抗凝藥物。

1.2 方法

患者接受髖關節置換手術治療圍手術期處理如下：①手術體位為側臥位[6]，由后外側入路進行，術中自體血回輸處理，假體為生物型假體；詳細記錄手術麻醉方式、輸血、術中特殊情況。正確使用止血帶減少血管內膜損傷，術后講解靜脈血栓栓塞相關知識，早期康復指導，適當補液避免血液濃縮；②依據患者術前VTE 風險評估選擇合適彈力襪及間歇性充氣壓力裝置（IPC，每日兩次，每次持續1 小時）；③術后鼓勵早期功能鍛煉，包括踝關節背伸、跖屈、直腿抬高練習、早期床邊站立及行走、助行器輔助活動等。

1.3 觀察指標

觀察分析發生癥狀性靜脈血栓栓塞癥比率，并對可能引起VTE 的指標進行相關性分析。VTE 診斷標準包括DVT 和PE，PE 診斷依據包括臨床表現及實驗室檢查，患者出現血氧飽和度下降、胸悶、胸痛、咯血等進行凝血功能及血氣分析，并完成雙下肢深靜脈彩超USG 檢查[7]，若提示陽性則診斷為PE。DVT 診斷依據[8]：患者出現下肢腫脹、疼痛、雙腿周徑差異、Homans 陽性等癥狀時進行USG 檢查，若陽性則診斷，DVT 發生在股靜脈、股淺靜脈、腘靜脈則視為近端DVT，若發生在腘靜脈遠端如肌間靜脈、脛前靜脈等則視為遠端DVT。相關指標包括年齡、性別、血壓、血脂、糖尿病、既往DVT、PE、腦梗史、術前D-Dimer 水平、BMI、麻醉方式、住院時間等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0 統計軟件對收集的數據資料進行分析處理，計量資料比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗；相關性分析應用多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后VTE 發生情況分析

2098 例接受髖關節置換手術治療的患者術后出現癥狀性靜脈血栓栓塞癥共62 例，占2.96%；包括遠端DVT42 例，占2.00%；近端DVT8 例，占0.38%；PE12 例，占0.57%。62例VTE 發生時間在術后2-7 天，平均在術后第4 日發病。

2.2 癥狀性VTE 發生單因素分析

髖關節置換手術后VTE 相關因素單因素分析如表1 所示，患者癥狀性靜脈血栓栓塞癥發生在年齡、既往DVT、PE、腦梗史、高血壓、糖尿病、高血脂、住院時長等方面有差異，差別具有統計意義（P＜0.05）。

2.3 髖關節置換術癥狀性VTE 多因素分析

對髖關節置換術后癥狀性VTE 發生多因素分析如表2所示，以年齡、既往病史、住院時長等為自變量，是否發生癥狀性VTE 為應變量進行多因素分析，發現年齡、既往DVT、PE、腦梗史、高血壓、糖尿病、住院時長等是引起癥狀性VTE 的危險因素，P＜0.05。

表1 癥狀性VTE 發生單因素分析

表2 癥狀性VTE 多因素分析

3 討論

3.1 髖關節置換術與癥狀性VTE

關節置換技術為關節疾病患者帶來便利，提升生活質量及遠期生存率，但術后并發癥對患者康復有消極影響[9]，增加患者經濟負擔，甚至引起死亡，最常見并發癥之一為靜脈血栓栓塞，多發生在髖、膝關節置換術術后。現有研究多籠統分析靜脈栓塞，將癥狀性VTE 及無癥狀性VTE 共同研究[10]，最新ACCP 和AAOS 制定的防止血栓指南認為，癥狀性VTE 逐漸成為臨床工作的重點內容，應及時識別、早期預防，促進患者早期康復及生存水平。對現有部分研究分析，術后抗凝治療已成為臨床關節置換術后常規處理措施[11]，能夠顯著降低血栓栓塞發生。而臨床對關節置換術后血栓栓塞危險因素分析，主要包括髖關節術后血栓栓塞和髖膝關節術后血栓栓塞情況，研究結果略有不同。白璐[12]通過對外傷后THA 出現VTE 患者分析，發現與多種因素有關，如麻醉方式、高血壓病史、D-Dimer 水平等，與性別、術前C-反應蛋白等無明顯聯系，而術前預防用藥是VTE 發生的保護因素，該研究提供低分子肝素術前每日0.4mL 皮下注射。王華等[13]研究認為術后D-Dimer 水平對患者是否發生VTE 有積極預測作用，與白璐研究結果類似，而吸煙、全麻、手術時間是關節置換高危因素，而高血壓、糖尿病、冠心病等與VTE 發生無明顯關聯，認為吸煙者在術前應注意鍛煉肺功能降低VTE 發生危險。魯寧研究[14]認為引起VTE 發生危險因素貫穿整個THA 圍手術期，應做好完整抗凝處理，研究認為高血壓、高血脂、既往DVT、PE 史均為危險因素，若患者合并惡性腫瘤亦可引起術后VTE 高發，認為腫瘤患者可產生少量凝血酶導致機體形成VTE 前狀態；而本研究未將腫瘤患者納入研究，腫瘤患者體內組織因子及多種酶水平變化較多。尹星華[15]研究認為年齡是髖膝關節置換術后引起癥狀性VTE 的主要危險、不可控因素，年齡越大越應該重視VTE 的預防；但認為與糖尿病、TG等因素無關。

3.2 癥狀性VTE 危險因素及預防

本研究通過對髖關節置換手術2098 例患者研究，發現癥狀性VTE 發生率為2.96%。本研究62 例癥狀性VTE 患者發病均在術后7 天內，說明此為發病高位時間，此期間內應做好癥狀觀察及預防，及時發現患者不適，促進康復；提倡術后VTE 預防至少應持續2 周左右，而出院患者可適當延長預防用藥時間（1 月左右）。結果顯示年齡、既往DVT、PE、腦梗史、高血壓、糖尿病、高血脂、住院時長等是引起THA 術后發生VTE 的危險因素。本研究年齡分界為72 歲，高齡患者機體機能退化，血管及血管內皮存在不同程度損傷及硬化、甚至粥樣變，可能是發生VTE 的病理基礎。住院時間過長，間接反映患者病情不穩定，長期臥床缺乏運動造成血液循環不暢、下肢靜脈瘀滯，增加VTE 發生。既往PE、DVT、腦梗病史患者是血栓形成的高危人群，術后長期臥床及手術應激刺激進一步加劇危險。高血壓、糖尿病等患者與正常人相比，血液粘稠度高、血管存在損傷，可能造成VTE 發病。臨床癥狀性VTE 預防應注意：①警惕患者主訴，若患者告知小腿腫脹、疼痛應及時測量小腿周徑、識別可疑DVT；②巡查病房應注意關注生命體征變化，警惕血氧、心率驟變，一旦發生注意識別是否為PE；③預防應用抗凝藥物期間注意觀察是否有牙齦出血、皮膚瘀斑、眼底出血等異常出血情況。綜上所述，對于接受髖關節置換術患者，應注意識別癥狀性血栓栓塞發生的高危因素，及時預防及處理，提高患者生活質量，促進康復。