齒痕舌源流考及臨床意義探討

潘賜明,朱培超,SISHIR Sharma,韓利震,姜 楠,汪 莉,董昌武

(1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230038；3.Bkoirala Memorial Cancer Hospital，Nepal Kathmandu 999098)

古人云：望而知之謂之神。望診在四診中居首位，具有較高的診斷價值，早在《周禮》記載：“五氣，五聲，五色視其生死，兩之以九竅之變，參以九臟之動。”可見春秋時期醫生便以望診診斷疾病。舌診隸屬望診的一部分內容，具有窺一斑而知全豹的簡便性，透過望診可以了解正氣盛衰以及疾病的發展趨勢，特別是舌體直接關系五臟六腑以及氣血盛衰，因此舌體的變化在診斷中具有重要參考性，治療上具有秉要執本的指導意義。齒痕舌作為舌體形態的改變，其診斷價值更是重中之重。鑒于此，筆者通過查閱古代文獻和現代相關研究，分別對齒痕舌的癥名源流、臨床意義以及相關治療做一概述，俾學有統一，識有源頭，供同道之人共同探討學習。

1 舌診溯源

舌診濫觴于殷商時期，譬如《足臂十一脈灸經》《陰陽十一脈灸經》和《陰陽脈死候》中提到舌干、舌裂紋和舌卷卵縮等舌象[1-2]。《內經》中有大量關于舌診的記載，集中描述了舌形和色澤，所謂舌形有舌縱、舌萎、舌本不柔及舌卷短縮，色澤有舌神和潤燥。東漢仲景《傷寒論》中更大程度的完善了舌診體系，有舌質、舌體、舌覺、舌苔以及舌司語言功能的記載，同時賦予了臨床意義[3]。仲景首創舌苔概念，誠如張頑石《傷寒緒論》所言：“舌苔之名，始于長沙以其邪氣結里，如有所懷，故謂之苔。”緊接著后世醫家開始重視舌質、舌苔在診斷中的意義，但術無所統，直到元代的杜碧清得到敖氏所著的《金鏡錄》一書，可以稱作舌診的第1本專著，從此開辟了舌診專題的先河，后世醫家有諸多研究著作。清代汪宏的《望診遵經》系統闡述了望診方法及其臨床意義，在《望診遵經·望舌診法提綱》云：“蓋聞道原于天，而具于心，心者生之本，形之君，至虛至靈，具眾理而應萬事者也，其竅開于舌，其經通于舌，舌者心之外候也；是以望舌，而可測其臟腑經絡寒熱虛實也。約而言之，大綱有五：一曰形容，二曰氣色，三曰苔垢，四曰津液，五曰部位。五者分論，則其體明，五者合觀，則其用達矣。”

2 齒痕舌癥名溯源

齒痕舌隸屬舌體診斷的一部分，在臨床上有舉足輕重的意義，但至今對于舌體的齒痕程度、數量沒有詳細的臨床意義闡釋，究其原因，舌診的全面研究起步于清代，因此在研究的深度和廣度上缺少完整的概述。

舌診自古以來受到醫家重視，但齒痕舌卻很少記載，直到清代才有相關描述，將其描述為如鋸齒、與邊齊否、齒印等[4]。如清代劉恒瑞《察舌辨癥新法·看舌八法》記載：“濕熱之癥，舌質脹大滿口，邊有齒印”。清代李石浮《傷寒科·舌診》云：“舌如鋸齒者難治”。清代俞根初《通俗傷寒論》云：“六看舌邊，苔色與邊齊否”。汪宏《望診遵經》云：“舌形沿邊缺陷如鋸齒者，臟氣虛憊，不治之癥也”。齒痕舌在文獻中形象的描述為“如鋸齒”“與邊齊否”，可見對齒痕舌的認識來源于臨床直接的觀察，同時結合其他舌象因素賦予臨床意義，或者賦予其疾病預后發展的臨床價值。

3 齒痕舌臨床意義

清代對齒痕舌才有了系統的臨床診斷，認為其病機在于濕熱，同時伴有舌體胖大，其次古人認為齒痕舌難治，這可能與濕性纏綿有關。曹炳章在《彩圖辨舌指南·觀舌之心法》也說：“凡舌質……如濕熱有痰之癥，舌質脹大滿口，跡有齒印”。曹炳章在《辨舌指南·觀舌總綱之九》中論述：“舌邊苔色與邊齊否，舌邊缺曲如鋸齒者，不治也”“舌淡紅而有齒痕，多是脾虛或氣虛；紅而腫邊有齒痕，多屬濕熱痰濁壅滯。”認為齒痕舌與虛、與濕有關[4]。曹炳章認為淡紅舌結合齒痕舌為脾虛或氣虛，單純的淡紅舌可見于平和質。舌為心臟的苗竅，心主血脈而色赤，經脈直通于舌；胃中甘淡的津氣亦上營于舌，因此正常的舌質顏色便表現為淡紅，故曹氏所言“舌淡紅而有齒痕”為單純齒痕舌，病機為脾氣虛。同理舌腫或胖大可以是痰濕，曹氏所言“紅而腫邊有齒痕”病機在于痰濁內阻。實為胃中濕熱盛，而胃氣阻止之意[5]。

秦伯未等認為齒痕舌主氣滯血瘀，如《中醫臨證備要·舌邊鋸痕》云：“舌邊緣凹凸不齊如鋸齒狀，為肝臟氣血郁滯”。齒痕舌多表現為兩邊有齒痕，有時略涉及舌尖兩邊，因此按五分法則為肝膽之疾，結合患者舌象可知，肝郁氣滯患者常見薄瘦舌兼有齒痕。

《中醫病理研究·舌象形成機制探討》言：“齒印為陽虛、氣虛證的臨床表現，多伴見于胖嫩舌與淡白舌。”指出齒痕舌診斷意義為陽虛或氣虛，同時伴有胖嫩、色淡白，同樣《中醫診法·望舌質之望舌形》認為：“齒印舌邊有齒痕印稱為齒痕舌，常與胖大舌并見”。但其病機主脾虛、水濕內停。舌質淡紅而嫩，邊有齒痕，多為脾虛；舌質淡白，苔白濕潤而有齒痕，常為寒濕困脾或陽虛水濕內停。

由上可知，齒痕舌主脾虛、氣虛，若舌嫩兼有齒痕亦為脾虛；若舌體瘦薄兼有齒痕，則為氣滯血瘀；若舌體胖大兼有齒痕，則為痰濕，兼見舌腫是為痰濁濕熱內阻，即為氣滯痰熱；若舌體胖、舌質嫩、舌色淡白兼有齒痕，則為陽虛或寒濕。齒痕舌以復合舌象為主。

4 齒痕舌的現代中醫研究

現代學術界與臨床統一認為，舌邊有齒痕稱為齒痕舌，舌體不胖而有齒痕，舌質嫩者多屬氣血兩虛[6]。也有研究者通過臨床數據驗證齒痕舌與體質或證型的關系，王冬雪[7]通過人工智能對齒痕進行了5個緯度的提取，結果顯示齒痕舌可以作為健康狀態與亞健康狀態的診斷因子。任玉杰等[8]以3092 位體檢者作為研究對象，與齒痕舌相關的依次是平和質、陽虛質、氣虛質、濕熱質、痰濕質、陰虛質、氣郁質、特稟質、血瘀質，其中復合體質最少。將不同程度的齒痕舌混合，并篩選出了與齒痕舌相關的5個癥狀，即出虛汗、腸鳴、胃部脹滿、眼皮腫與大便不成形。當分析齒痕舌與癥狀之間的關系時，發現與輕度齒痕舌相關聯的癥狀只有一個，即出虛汗[9]。由此可見齒痕舌是病理狀態的一個因子，《內經》云：“正氣存內，邪不可干。”因此齒痕舌可作為正氣“虛”的診斷因子。此外齒痕舌亦有生理現象，或者精神緊張導致舌抵牙齒出現齒痕。

5 齒痕舌與證素、其他舌像特征的現代研究

通過對國內現行的12本中醫診斷書籍，主要包括大學教材《中醫診斷學》以及國內中醫診斷學專家著作，整理齒痕舌與其他舌像特征關系的研究發現，9本書籍提及齒痕舌與其他舌像結合時則與陽虛、氣虛、痰濕三個證素密切相關，而許家佗[10]、《中醫診斷學》[11]、柳東楊[12]未提及。氣虛的齒痕舌與舌嫩、舌淡、舌胖或薄苔、白苔相關；陽虛的齒痕舌與舌嫩、舌淡、淡紫、淡紅、舌黯、舌胖、薄苔、白苔、滑苔、潤苔、膩苔相關；痰濕的齒痕舌與舌嫩、舌淡、舌胖、舌紅、舌黯、薄苔、厚苔、白苔、膩苔相關。從整理結果分析可知，齒痕舌與氣虛、陽虛、痰濕相關。

現代的診斷研究中在賦予齒痕舌臨床意義時往往以復合舌象特征給予臨床意義，這就使得舌診的客觀化、統一化很難實現，特別是以現代技術實現數字化時，更為困難重重，現代的研究多承接于中醫古籍，但舌診系統研究起步晚，是研究舌診的一道屏障，因此需要復習文獻聯合現代臨床統計，進一步整合出齒痕舌單一因素的臨床意義。

6 舌象齒痕特征提取技術

只有準確賦予齒痕舌單一因素的臨床意義，才能客觀化、系統化的運用在人工智能辨識中。目前有較為成熟的AI舌診，如對舌色、舌面點刺、瘀點、裂紋舌以及舌苔的AI研究，為中醫舌診量化開創先河[13]。齒痕舌的客觀量化較少報道，因此基于AI的舌象齒痕特征提取技術做以下概述。

采用人工智能舌診中醫健康狀態辨識系統，對采集到的具有齒痕特征的舌象進行分析處理。人工智能舌診中醫健康狀態辨識系統包含了齒痕分析模塊，該分析模塊的主要實現過程包括齒痕數據標注、齒痕辨識模型AI訓練、齒痕的識別與輪廓提取、定量計算齒痕舌指數。其包含的關鍵技術有：①齒痕數據標注，即單顆齒痕按深淺分為較淺、較深、凹陷三個等級；從舌象庫抽取5000例齒痕舌，由中醫專家在圖像中圈定舌象每顆齒痕的深淺等級、像素區域；②齒痕辨識模型AI訓練，即使用標注的數據及數據增強預處理后，對基于多尺度卷積神經網絡的齒痕辨識模型進行AI訓練，該辨識模型包括多尺度特征圖生成模塊、候選區域搜索模塊、目標區域識別模塊，AI訓練后，對構建的齒痕驗證集識別的準確性統計，齒痕的識別準確率為91.4%、漏檢率為12.7%、誤檢率為8.6%，達到智能識別應用要求；③齒痕的識別與輪廓提取，即使用訓練的齒痕辨識模型，對采集舌象進行齒痕深淺識別，及齒痕輪廓區域的像素提取；④定量計算齒痕舌指數，即按識別的各類深淺等級齒痕的數量、齒痕舌定量判定指標，計算齒痕舌指數，分為無齒痕、輕度齒痕、中度齒痕、重度齒痕。

7 思考與展望

舌象的變化能夠客觀的反映人體氣血營衛、臟腑經絡的變化，目視明澈，勝于手揣。齒痕舌意味著機體處于亞健康狀態，是機體正氣虧虛的外在表現，但在治療上需要結合其他舌像特征，把握其病機，以平為期；認為齒痕舌僅代表氣虛、痰濕等的認識需要進一步探討[14-15]。

舌象雖然有簡便性，但臨床研究起步晚，其系統化、標準化研究十分欠缺，沒有單獨舌象因素的研究，多為聯合舌象賦予臨床意義，不同醫家診斷意義不一，這使得中醫的現代化、全球化更為困難。除此之外，不同醫家對舌象的認識各持己見，沒有衡量標準，譬如對于齒痕舌的程度、數量的認識，究竟什么樣的齒痕舌才能賦予其臨床意義，齒痕的數量和程度的不同，應該如何賦予不同的臨床意義，這都需要在對古代文獻研究的基礎上，運用現代的技術客觀化、統一化、標準化來解決。

在研究齒痕舌臨床意義的基礎上需要有整體思想進行關聯分析，臨床上亞健康狀態的人群多見單純齒痕舌，但對于久病或者兼病患者，舌象較為復雜，因此需要動態的、全面兼顧的看待研究；其次亞健康狀態與重病患者的齒痕舌是否具有相同的臨床意義，需要進一步的研究。若同時結合現代的形態結構學以及口腔微生態學拓寬其意義，會更好的服務臨床。

此外，中醫舌診的人工智能研究已經成為熱點，是中醫全球化的必然趨勢，中醫舌診全球化或是人工智能化，量化舌象因素是第一要務。舌象數字化智能化診斷技術不斷更新，舌象數據對疾病具有提示作用，舌象信息對中醫診斷具有重要意義，舌象數據可提示疾病嚴重程度[16-17]。現代技術的進步正在改變舌象的描述方法，不僅簡單地用肉眼觀察和記錄，而且還對舌象進行了定量和客觀的分析[18]。各舌診模型應該收集更多數據提取舌象特征，探索更準確的舌象識別方法，預測精度更高的疾病風險預測模型，最大限度地發揮各類模型的優勢，提高臨床適用性[19]。因此，在舌診文獻研究的基礎上，以中醫思維為指導，以人工智能、數字化為突破點，符合“互聯網+醫療”[20]。