許建秦教授應用除痹止痛湯治療痛風急性期經驗

何 莉，呼興華，劉 雙，劉厚利，劉月梅，秦 登，周 婷，許建秦

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 710042；2.陜西省中醫藥研究院，陜西 西安 710003)

痛風是單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝異常和(或)尿酸排泄降低所引起的高尿酸血癥相關,臨床主要表現為小關節炎癥、痛風性腎病和痛風石等[1-2]。我國痛風患病率逐年遞增，約為1%～3%，且發病人群呈年輕化趨勢[3]，流行病學顯示我國痛風患者男女比例為15∶1[4]。生理情況下，雌激素可抑制關節炎癥反應，促進尿酸排泄，故本病多發于男性及女性絕經后。本病急性期主要臨床特點為關節劇烈疼痛，以第1跖趾關節最常見，嚴重影響患者生活質量。西醫治療本病不良反應較多，且效果有限，中醫治療痛風有獨到的理論和方法[5]。

許建秦教授系陜西省名中醫，從醫30余載，臨床經驗頗豐，尤其擅長內分泌相關疾病的診療，提出“胰島素抵抗與中醫脾不散精證候密切相關”的觀點[6]。許建秦教授認為內傷濕熱病證與地域、氣象、飲食、體質等因素密切相關，治療不唯健脾化濕一途，提出“三焦同治”思想，并擬方宣化湯，應用于臨床濕熱證患者，效如桴鼓[7]。筆者有幸跟隨許建秦教授學習，其靈活應用祛濕法治療痛風性關節炎急性期患者，療效較好，現將許建秦教授診治急性期痛風性關節炎經驗總結如下，以供同道參考。

1 立足濕熱論病機

痛風性關節炎屬于中醫“歷節”“腳氣”“痹證”等范疇[8]。現代醫家對于痛風的治療，多以“急則治標”“緩則治本”為原則。多數醫家認為，痛風緩解期病因病機多為肝、脾、腎諸臟虧虛，濕熱內蘊[9]；急性期發病，病位在肝、腎、脾、胃，病機多為濕熱蘊結、毒熱痹阻、痰瘀阻絡等[10]。

許建秦教授認為本病急性發作期與緩解期病機略有不同。許建秦教授認為，痛風急性發作期，病位屬中、下二焦，以脾腎虧虛為本，濕熱流注、瘀血阻滯為標。患者平素喜嗜肥甘厚膩之品，日久傷及脾胃，脾主運化水谷精微功能下降，中焦氣化失司，水飲失于布散，蘊而化熱，濕熱蘊結，流注于四肢關節，阻滯氣機，氣不行血，發為血瘀，痹阻于關節，不通則痛，加之熱極生風，風動關節屈伸不利，發為痛風；下焦腎主水，為水之下源，下焦氣化不利，津失所輸，濕熱瘀血內停，聚于四肢關節、皮肉，引發痛風。可見濕邪貫穿于疾病發展始終。

許建秦教授將痛風急性發作期的證候表現概括為“痹”“痛”二字。“痹”者，痹阻不通，即發病時筋骨、肌肉、關節出現麻木、重著、屈伸不利等癥，甚則關節腫大灼熱。“痛”者，即劇烈疼痛。濕性黏滯，阻滯氣機，氣不行血，瘀血內阻，阻于關節，不通則痛；濕邪膠著骨節，郁久化熱，熱極生風，濕、熱、風交阻為患，痹阻筋骨，故見骨節紅腫熱痛。濕為陰邪，白晝屬陽，機體陽氣旺盛，有利于濕邪的氣化，夜晚屬陰，陽氣漸衰，機體氣化功能下降，氣血運行遲緩，濕濁為患，阻滯筋脈，故本病“晝靜夜劇”。

2 標本兼治

許建秦教授認為地理環境、體質因素、飲食習慣與濕邪的產生密切相關。西安地區地處我國北方，民眾恣食肥甘辛熱之品，疾病多以濕熱為患。正如朱丹溪《格致余論》所言：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”，表明痛風急性期發病緣由風寒外邪痹阻關節，內外合邪，蘊久化熱生風，且久病留瘀，阻滯筋脈，引發痛風[11-13]。基于此，許建秦教授認為祛除濕熱這一核心病機對本病急性期的治療尤為重要。

痛風急性期發作時，許建秦教授遵《黃帝內經》“潔凈府”“去宛陳莝”的治標之法，采取以攻邪為主的治療方法。祛濕邪，取“潔凈府”之法，注重通利前后二便，即“治濕不利小便非其治也”。脾腎虧虛，濕蘊日久，以內生痰濕為患，故取“去宛陳莝”法，使氣機通暢，改善氣化功能，以助力化解濕邪，截斷濕邪所致氣化功能失常、血瘀、內熱等病理循環。許建秦教授提出祛濕熱須兼顧補益脾腎，因此祛邪不忘“復其形”，治療當鼓舞腎中精氣，以助脾之散精，協助嘌呤這一精微物質排泄。

3 清熱止痛創新方

許建秦教授針對痛風急性發作期的治療，自創除痹止痛湯，旨在快速緩解疼痛。借鑒前人經驗，效法萆薢分清飲處方思路，利濕化濁治其標，補脾益腎治其本。針對痛風性關節炎急性期紅腫熱痛的臨床特點，治法應以攻為主，攻補兼施。具體用藥如下：土茯苓、金錢草、萆薢各15 g，車前子(包煎)、石菖蒲、虎杖、威靈仙、益智仁、烏藥、杜仲、續斷各12 g，蟲、烏梢蛇各10 g，全蝎、酒大黃各6 g。

除痹止痛湯以土茯苓、車前子、金錢草走下焦以利水化濕，土茯苓除濕、利關節以消腫，車前子除濕痹，金錢草使濕熱之邪從小便而去；萆薢、石菖蒲走中焦以清熱化濕，石菖蒲燥濕運脾化中焦之濕，萆薢通利水道，解足膝之痛，祛風除痹。酒大黃活血通絡止痛，以酒炮制，衰其苦寒瀉下之功，取其活血化瘀之用，虎杖清熱活血止痛，威靈仙祛風通絡止痛，蟲、烏梢蛇、全蝎等蟲類藥搜風通絡止痛。佐以益智仁、烏藥，與清熱藥相伍，取“寒溫并用”之意，又能補脾益腎化濕，以防傷正。杜仲、續斷補肝腎強筋骨，通血脈調沖任，旨在益腎疏“精”，促進水谷精微之“糟粕”排出體外。羅明輝等[14]研究結果顯示中醫藥治療痛風性關節炎以清熱利濕藥為主。實驗研究表明，土茯苓、車前子具有降尿酸的作用，這可能與其活性成分落新婦苷抑制大鼠腎臟URAT1基因mRNA表達，從而抑制尿酸的重吸收有關[15-17]。萆薢、石菖蒲降尿酸的機理與該藥物提取物中的多種甾體皂苷相關[18-20]。總之，此方重在祛中、下二焦濕熱之邪，兼活血通絡補腎，達到消腫止痛之效。

4 典型病案

趙某，男，36歲，因雙足第1跖趾關節疼痛3 d，于2019年10月31日在門診就診。患者自述平素恣食肥甘辛熱厚膩之品，既往有高脂血癥病史。3個月前體檢查血尿酸441 μmol/L、膽固醇5.27 mmol/L、甘油三酯2.91 mmol/L、血糖5.1 mmol/L，自述當時無明顯不適，未予重視及治療，因暴飲暴食，3 d前出現雙足第1跖趾關節疼痛。刻下：雙足第1跖趾關節劇烈疼痛，不能獨立行走，晝輕夜重，局部紅腫灼熱，渴不欲飲，伴腰痛，食納正常，夜不能眠，大便黏膩不爽，小便色黃伴異味，舌暗紅胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉。實驗室檢查：血尿酸551 μmol/L、膽固醇 5.62 mmol/L、甘油三酯 2.66 mmol/L、血糖5.2 mmol/L。中醫診斷：痹病，濕熱瘀阻、脾腎虧虛證。予除痹止痛湯加減，化濕清熱，散瘀止痛兼益腎健脾。具體用藥如下：土茯苓、金錢草、萆薢、炒白術、炒桃仁各15 g，車前子(包煎)、石菖蒲、虎杖、益智仁、烏藥、杜仲各12 g，蟲、烏梢蛇各10 g，全蝎、酒大黃各6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。囑患者臥床靜養，清淡飲食。2019年11月7日二診：患者服藥后，關節疼痛明顯緩解，可獨立行走，關節紅腫、腰痛、口渴等癥較前改善，大便黏膩減輕，小便量多，納寐可，舌暗紅，苔根部稍厚，脈沉。查血尿酸485 μmol/L。結合患者既往高脂血癥病史，上方加炒決明子、生山楂各30 g，7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。1個月后隨訪，上述癥狀未復發。

按：此案屬痛風急性發作合并高脂血癥，暴飲暴食后第1跖趾關節劇烈疼痛，中醫辨病為“痹病”。患者平素嗜食辛熱肥甘之品，日久損傷脾胃，脾運化水濕功能失常，內濕得生，濕性趨下，痹阻關節，濕阻氣機，瘀血內停，不通則痛，痹阻腰府，可見腰痛；痹阻雙足，雙足第1跖趾關節疼痛；濕邪內阻，阻遏陽氣，不能將脈氣鼓搏于外，故脈沉。舌暗紅、舌體胖邊有齒痕、苔白膩、大便黏膩、小便色黃伴異味皆為濕邪內阻之象。方以除痹止痛湯加減，加炒桃仁增加活血化瘀之功，炒白術增強健脾化濕之力。二診患者癥狀減輕，血尿酸下降，繼續以原方加減，結合病史，另予決明子、生山楂以化濁降脂。本案患者因過食后脾胃受損，中焦氣化不利，濕、瘀等有形實邪郁而化熱，故重點以清濕熱、止痹痛，兼鼓舞腎中精氣，以助脾散精之能，處方寒溫并用，祛邪而不傷正。

5 小 結

隨著經濟發展和人們生活水平的提高，痛風已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。痛風性關節炎屬中醫“痹病”范疇，病機多以脾腎虧虛為本，濕、痰、瘀血等病理產物為標，治療本病以標本兼治為原則，臨床根據辨證采用化濕、通絡、活血、健脾等不同方法，均能取得良好療效。朱良春提出“濁瘀痹”理論，采用化濁通痹、調補脾腎之法[21]；李培旭臨床多采用清熱益氣通絡之法[22]；蘇勵采用健脾化痰、泄濁祛濕法治療本病[23]；柳紅芳采用溫補脾腎、清熱通絡化濁之法[24]；李征[25]應用健脾利濕法治療本病；各派醫家對痛風性關節炎急性發作期治療方法各有側重。

許建秦教授根據多年臨床經驗，提出本病多與中、下二焦脾腎氣化功能失常相關，飲食不當損傷脾胃，脾運化失司，水失氣化，郁而化熱，濕熱內阻，氣機不暢，加之攝養不當，外感風寒邪氣，痹阻關節，引發痛風。此外，腎為水之下源，腎主氣化功能失常，津失所輸，濕熱瘀血蘊結，阻于關節，引發痛風。治法重在清熱化濕、散瘀止痛，同時兼顧脾腎。遵《黃帝內經》“潔凈府”“去菀陳莝”大法，急性發作期，急則治其標，以攻為主，針對濕邪這一主要病理因素，認為治濕不利小便非其治也，使濕熱、瘀血由小便得下。采用活血化瘀法截斷濕邪所致的氣化功能失常-瘀血-內生郁熱的病理循環。效法萆薢分清飲一方，在該方基礎上，針對痛風性關節炎急性期發作特點，攻補兼施，以攻為主，并根據本病臨床“痹”“痛”的特點，自擬除痹止痛湯。方中綜合應用清熱化濕、利水化濕、宣化濕熱等方法，兼顧通便、活血止痛，配以蟲、烏梢蛇、全蝎等蟲類藥搜風通絡止痛，益智仁、烏藥溫通并舉，益腎健脾，祛邪不傷正，達到迅速緩解紅腫熱痛之效。同時，許建秦教授重視攝養將息之法，叮囑患者注重居家護理，改變飲食方式，配合藥物治療，療效較好，為臨床治療痛風性關節炎急性發作期開拓了新的思路。