以四肢疼痛為首發癥狀的中樞神經系統結核個案報道

欒汗青

(太和縣中醫院，安徽 阜陽 236600)

0 引言

中樞神經系統結核是由結核桿菌引起的腦、腦膜、脊髓及髓膜的纖維滲出性炎癥，臨床上包括腦膜炎型、腦內結核型、混合型、脊髓型[1]。近年來由于結核分枝桿菌基因的突變、抗結核藥物研制相對滯后和AIDS病在全球發病率增加，并且臨床上常缺乏特異性的表現，腦脊液抗酸染色等常規手段監測結核檢出率偏低，常易引起誤診，錯過最佳治療時機，導致病情進展惡化，甚至危及患者生命。

1 臨床資料

病史簡介：

患者，女 56歲，體弱，因“持續性四肢疼痛10天，小便失禁、頭痛3天”入院，10天前無明顯誘因下右下肢疼痛，呈放射狀，隨后左下肢及雙上肢疼痛難忍，自行口服止疼藥效果欠佳，就診當地醫院，監測體溫37.6℃，考慮“感冒”予以對癥治療，3天前小便失禁，全額部脹痛，因癥狀持續加重，遂來我院就診。(1)查體：T37.6℃，P：80次/min，R22次/min，BP134/88mmHg，神智淡漠，精神萎靡，對答部分切題，四肢肌力肌張力正常，下肢腱反射(+)，雙上肢腱反射(++)，未見感覺平面，頸亢三橫指。(2)實驗室檢查：腦脊液檢測提示腦脊液壓力(80mmHg)，腦脊液細胞計數增高201*106，單核細胞為主，葡萄糖2.96mol/L，氯116.2mol/L，腦脊液總蛋白1944mg/L， ADA7U/L，頭、頸、胸、腰椎MRI未見明顯異常。

2 治療及轉歸

患者入院后完善影像學檢查未見明顯異常，結合患者腦脊液等輔助檢查，考慮中樞神經系統感染，常規予以抗病毒、抗菌藥物聯合治療，正規治療5天后仍高熱，四肢疼痛，頭痛，頸項強直加重，再次復查腦脊液提示氯化物顯著降低，根據結核性腦膜炎診斷標準，給予抗結核治療，予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯合異煙肼+地塞米松鞘內注射，抗結核治療第三天，體溫正常，四肢疼痛較前好轉，但頭痛明顯，小便不能自解，抗結核治療第10天，未見明顯不不適。治療期間行腰椎穿刺術復查8次，腦脊液壓力波動于80～195 mmH2O，葡萄糖 1.7 ～2.5mol/L，氯113～131mol/L，蛋白862～1944mg/l，白細胞35-201×106/L，均以淋巴細胞為主，最高達 100%，均未找到結核桿菌，腦脊液結核 PCR 檢測皆陰性，壓頸(腹) 試驗均陽性，復查頭MRI未見異常。患者治療好轉后出院，繼續口服抗結核藥物，每月復診一次，復診半年未見異常。

3 討論

中樞神經系統結核感染是結核感染中最嚴重的形式之一，其中脊髓病占10%[3]，臨床上常常以結核性腦膜炎為首發癥狀的臨床表現，其中包括低熱、頭疼、精神萎靡、惡心嘔吐等，起病緩急不一，以慢性及亞急性起病為主要表現。

中樞神經系統結患者因四肢疼痛為首發癥狀為表現形式，多發神經根刺激癥Lasègue征，腱反射減弱、尿便障礙考慮脊神經根受損，予以治療效果欠佳，結合患者入院后完善腦脊液檢測、頭顱影像學檢測標準，符合2019中國中樞神經系統結核病臨床診斷評分標準[5]，積極予以抗結核治療，患者諸癥狀較前明顯好轉，故考慮患者可能發病原因三種：一是原發于脊髓段的結核性脊髓蛛網膜炎；二是結核性腦膜炎向下傳播；三 臨近椎體結核向椎管內擴散[2]，一般情況下，結核分枝桿菌感染中樞神經系統，結核分枝桿菌及其滲出物可沿蛛網膜下腔向下擴散，填充脊髓蛛網膜下腔，完全或部分包裹脊髓，侵犯脊髓神經根，導致脊膜脊髓受損表現[4]，往往此類病人以腦膜刺激癥狀為首發臨床上癥狀，表現為頭痛，低熱等臨床癥狀，但患者以結核性脊神經根炎起病為首發癥狀，后出現頭痛、頸亢等結核性腦膜炎的臨床表現，且不合并脊柱結核，故考慮其脊髓神經根炎及結核性腦膜炎均為原位結核引起。

中樞神經系統結核病的臨床表現不具有特異性，結核性腦膜炎、神經根炎的臨床表現可多種多樣，積極尋找中樞性結核專診斷證據，早期抗結核治療以免延誤治療時機而增加死亡和殘疾的發生率，并對存在提示預后不良危險因素的患者制定更加積極和更具針對性的治療方案。