急性缺血性腦卒中機械取栓患者圍手術期血壓水平對預后的影響*

徐常清 陳夏玲 張東生 劉付軒聰

東莞康華醫院神經內科，廣東省東莞市 523080

腦卒中是臨床最常見的腦血管病之一，是造成我國國民死亡的主要因素，有報道稱其致死率居所有疾病的首位[1]。缺血性腦卒中是發病率最高的一種腦卒中，在新發腦卒中的占比高達70%[2]。相較于常規靜脈溶栓治療，機械取栓治療在血管再通率和預后方面更佳。但有研究顯示，采用機械取栓治療的患者術后殘死率仍可高達29%～58%[3]。研究表明[4]，在早期急性腦缺血性卒中的治療過程中，術中收縮壓的變化是影響預后的一項重要因素，并認為對于接受機械取栓的患者，應在圍術期接受血壓水平的動態監測。目前仍缺乏機械取栓血管內治療圍術期血壓控制方案的高級別研究證據，理想的血壓目標值尚無定論，本研究旨在探討急性缺血性腦卒中機械取栓患者圍手術期血壓水平與預后相關性，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月1日—2019年12月1日我院神經醫學中心收治的急性腦梗死機械取栓患者90例(包括靜脈溶栓后橋接治療的患者)進行研究。其中男54例，女36例；年齡45～84歲，平均年齡(67.45±5.41)歲；發病至入院時間0.5～16h，平均時間(5.02±1.24)h。采用邁瑞PM-9000 Express心電監護儀監測急性缺血性腦卒中急性取栓圍手術期(術前、術中、術后24h)收縮壓、舒張壓，按照平均收縮壓水平分為三組：A組29例：120mmHg<收縮壓≤140mmHg；B組35例：140mmHg<收縮壓≤160mmHg；C組26例：160mmHg<收縮壓≤180mmHg。

1.2 方法 對于擬診急性腦梗死患者常規行急診CTA檢查評估患者是否存在顱內大血管狹窄或閉塞，進行基線NIHSS評分、ASPECTS評分，對于符合靜脈溶栓者首先進行靜脈溶栓，然后對于符合血管內治療者，經患者知情同意后橋接血管內治療。對于存在靜脈溶栓禁忌，若符合血管內治療者，直接行血管內治療。術前血壓監測和管理：記錄術前30min內收縮壓、舒張壓，10min監測1次。術中血壓監測和管理：記錄術中收縮壓、舒張壓，觀察血壓時間點，術中間隔10min監測1次。術后血壓監測和管理：術后前6h內間隔15min監測1次，術后6～24h間隔1h監測1次。圍術期以烏拉地爾或硝普鈉靜脈泵入調整血壓。

1.3 觀察指標 記錄各組收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的最大值和最小值。分析各組術后90d良好預后(mRS 0～2分)患者比例、術后24h癥狀性顱內出血比例以及術后90d患者死亡率。采用Logistic回歸模型分析圍手術期不同血壓水平對預后的影響。

2 結果

2.1 各組收縮壓、舒張壓、平均動脈壓水平比較 各組收縮壓、舒張壓和平均動脈壓最高值和最低值呈現出A組

表1 各組收縮壓、舒張壓、平均動脈壓水平比較

2.2 各組相關預后情況比較 B組術后90d良好預后比例、術后90d患者死亡率均優于A組和C組(P<0.05)。A組和B組術后24h癥狀性顱內出血比例明顯低于C組(P<0.05)，但A組與B組差異不顯著(P>0.05)。如表2所示。

表2 各組相關預后情況比較[n(%)]

2.3 Logistic回歸模型分析圍手術期不同血壓水平對預后的影響 圍手術期患者收縮壓141～160/80～95mmHg水平，患者預后最佳。如表3所示。

3 討論

根據美國心臟協會對急性腦梗死靜脈溶栓后血壓管理的建議，血管內治療通常將血壓控制在180/105mmHg以下[5]。中國卒中學會建議靜脈溶栓橋接血管內治療的急性缺血性卒中患者術前至術后24h內血壓應<180/105mmHg，

表3 Logistic回歸模型分析圍手術期不同血壓水平對預后的影響

術前未接受靜脈溶栓的患者術后維持血壓<180/105mmHg可能是安全[6]。圍手術期血壓過高可能導致過度灌注及心臟并發癥等不良事件，而低血壓可能導致低灌注，增加梗死風險[7]。目前仍缺乏機械取栓血管內治療圍術期血壓控制方案的高級別研究證據，理想的血壓目標值尚無定論。

本研究結果顯示，B組收縮壓、舒張壓和平均動脈壓最高值和最低值均高于A組，但低于B組(P<0.05)，表明不同血壓范圍患者之間，血壓指標的最高值和最低值存在較大的差異。進一步分析各組對預后的影響發現，B組術后90d良好預后比例、術后90d死亡率患者比例均優于A組和C組(P<0.05)，而Logistic回歸模型分析也顯示血壓141～160/80～95mmHg水平時患者的預后最佳。這與臨床相關指南建議類似，對于血管內治療術前接受靜脈溶栓的患者，按照目前的循證醫學證據及指南要求術前至術后24h均應維持收縮壓<180mmHg，舒張壓<105mmHg[8]。但對于其他血管內治療術后患者的最佳血壓控制范圍目前主要依據專家建議及神經重癥或神經介入醫生依據臨床經驗及患者責任血管閉塞及再通情況、梗死范圍程度、側支循環建立及出血轉化風險來決策。

綜上所述，急性缺血性腦卒中機械取栓患者圍術期血壓水平控制在141～160/80～95mmHg時，患者的預后較為理想，臨床應加強對患者圍術期的血壓監測。