經(jīng)皮椎間孔鏡不同入路處理雙節(jié)段椎間盤突出伴有椎體后緣弧形離斷1例*

丁 寧 古恩鵬

天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 300451

腰椎椎體后緣離斷癥是指椎體后緣離斷骨塊的骨—軟骨復(fù)合體壓迫或局部刺激神經(jīng)根及硬膜囊引起腰腿較為劇烈的疼痛及馬尾神經(jīng)癥狀。Skobowytsh-Okolot[1]首先描述了這種病變，隨后報道逐漸增多。病因不清楚，可能與外傷撕裂、椎間盤突出及邊緣軟骨結(jié)節(jié)變異體形成等相關(guān)[1]。 Lowrey[2]報告了3例青年腰椎椎體后緣骨骺突入椎管壓迫神經(jīng)根的病例, 認(rèn)為這是由于創(chuàng)傷所致椎體環(huán)狀骨骺的撕脫骨折或脫位。 Laredo等[3]總結(jié)分析了4例青少年,8例青壯年具有相同病理損害的病例,提出此病理征象是椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)變異的結(jié)果, 而非單純創(chuàng)傷因素所致, 并稱之為腰椎椎體后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)。椎體后緣離斷癥致病因素特殊，致壓物為硬性突出，病史較長，采用保守治療難以緩解癥狀。腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥的外科治療策略仍存在較大分歧[4]。

1 病例資料

患者男36歲，自訴18年前腰部扭傷后反復(fù)腰痛，左下肢疼痛麻木，雙側(cè)足底麻木，跛行，半年前左下肢疼痛無力加重，雙側(cè)臀部、大腿后側(cè)疼痛、左小腿外側(cè)疼痛劇烈，平臥及下地活動困難，側(cè)臥位癥狀有所減輕。專科查體:腰椎生理曲度變直，L4/5,L5/S1棘間及棘旁壓痛，叩擊痛，左小腿外側(cè)和足底感覺減退，右足底感覺減退。左直腿抬高試驗30°加強試驗(+)，右直腿抬高試驗70°(-)，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉實驗(-)，雙側(cè)“4”字試驗(-)，雙髖關(guān)節(jié)活動正常，雙膝腱反射減弱、雙跟腱反射、跖腱反射未引出，雙Babinski征(-)，左側(cè)踇背伸肌力3級，踝背伸肌力4級，右側(cè)踇背伸肌力4級，踝背伸肌力5級，VAS評分8。輔助檢查:腰椎正側(cè)位X線：未發(fā)現(xiàn)腰椎畸形及脊柱裂。腰椎CT及MRI：L4/5左側(cè)突出伴鈣化，L5/S1椎間盤突出并椎體后緣離斷(見圖1～2)，其他檢查無明顯異常。診斷：L4/5左側(cè)突出伴鈣化，L5/S1椎間盤突出并椎體后緣離斷。在靜脈復(fù)合加局麻下行椎間孔鏡下雙節(jié)段椎管減壓術(shù)。

手術(shù)過程：患者取俯臥位，軟墊懸空腹部，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，C臂透視標(biāo)記出L4/5，L5/S1椎間隙水平。首先以腰5椎體后緣中點為穿刺靶點，旁開脊中線12cm穿刺，用1%利多卡因局部浸潤穿刺點皮膚，筋膜，及上關(guān)節(jié)突周圍，穿刺針

圖1術(shù)前CT

圖2 術(shù)前MRI

突破黃韌帶進入椎管后遇到阻力，微調(diào)方向后繼續(xù)進針透視正位針尖位于L4/5椎間隙中點，側(cè)位針尖位于椎體后緣背側(cè)。拔出穿刺針芯有腦脊液流出，考慮針尖沿鈣化物滑向背側(cè)刺破硬膜囊，回抽并向腹側(cè)調(diào)整穿刺方向，針尖遇阻力后透視針尖位置在預(yù)定路徑，用湯姆針錘擊刺入達到穿刺靶點，穿刺成功后，透視針尖正位于L4/5椎間隙中心，側(cè)位于椎體后緣。植入導(dǎo)絲，逐級骨鉆擴張，植入工作套管成功后，入鏡后細(xì)心分離，可見硬化包殼將硬膜囊頂起，用punch將軟骨包殼咬成小塊取出，軟骨包殼與椎體后緣連接部分的硬質(zhì)骨需用磨鉆磨斷，由腹側(cè)向背側(cè)咬除軟骨包殼，使軟骨包殼于硬膜囊粘連區(qū)游離，術(shù)中見神經(jīng)根松弛，硬膜囊波動良好，此節(jié)段術(shù)畢。穿刺針對L5/S1左側(cè)錐板間夾角穿刺，針尖至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與黃韌帶交界處，置入導(dǎo)絲，擴張管逐級擴張軟組織，置入通道，入鏡后用錐板鉗咬除部分內(nèi)聚關(guān)節(jié)突和黃韌帶，深入內(nèi)鏡進入椎管，分離脂肪組織，見較大弧形軟骨包殼，由外向內(nèi)用錐板鉗咬除軟骨包殼，用磨鉆磨斷包殼與椎體后緣連接的硬質(zhì)骨，細(xì)心分離硬膜囊與神經(jīng)根，不必完全取出包殼骨，使之游離即可，包殼軟骨下有新突出的髓核將其摘除，探查硬膜囊及神經(jīng)根松弛、有搏動，達到手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)，拔出椎間孔鏡及工作套管，縫合皮膚。手術(shù)時間4.5h，出血70ml，術(shù)后1周復(fù)查CT致壓物已被切除(見圖3)，開始指導(dǎo)其抬腿倒蹬鍛煉防治神經(jīng)根粘連。術(shù)后1周出院，VAS評分1，自主體位，可耐受下地活動，雙直腿抬高80°。

圖3 術(shù)后1周復(fù)查CT

2 討論

椎體后緣骨—軟骨復(fù)合體由于是一系列因素緩慢進展的結(jié)果，平時可無癥狀，發(fā)病突然，疼痛劇烈，下肢功能活動受限，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是椎板開窗、椎管減壓、椎體間融合內(nèi)固定術(shù)。但此病主要為年輕患者，過早地進行椎體間融合對患者遠(yuǎn)期療效尚需要進一步驗證。有學(xué)者認(rèn)為腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥應(yīng)全面考慮各種因素，包括骨—軟骨復(fù)合體的類型、部位以及臨床癥狀，應(yīng)最大限度地減少醫(yī)源性損傷[5]。椎間孔鏡下椎管減壓能夠避免影響脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，損傷小恢復(fù)快等諸多優(yōu)點，但是對于雙節(jié)段、椎管內(nèi)廣泛狹窄的患者，椎間孔鏡下減壓的難度較大，具體分析如下：(1)首先需要了解致壓物的形態(tài)、大小、具體位置以及椎管狹窄程度，就必須要有詳細(xì)的影像學(xué)檢查，必須拍攝X線正側(cè)位、CT薄掃、MRI、甚至3D打印。其次需要了解致壓物的性質(zhì)，查閱文獻以及以往的手術(shù)經(jīng)驗得知，離斷的椎體后緣并非皮質(zhì)骨，其性質(zhì)接近終板成分，使用punch可以咬切包殼，使弧形的包殼逐漸縮小直至完全咬除或大部分咬除，一般情況下還要使用鏡下磨鉆或者環(huán)鉆輔助切割包殼基蒂的硬質(zhì)骨。(2)穿刺和建立通道與以往單純椎間盤突出不同，由于骨性阻擋，穿刺往往難以達到預(yù)定的目標(biāo)，穿刺針很容易被骨性阻擋或沿著骨性阻擋滑向背側(cè)而易刺破硬膜囊，此時抽出針芯會有腦脊液流出。在本病例中穿刺針進入椎管后遇到骨性阻擋，筆者用湯姆針打入骨包殼，達到穿刺目標(biāo)，然后用骨鉆擴張通道，進一步磨掉關(guān)節(jié)突和部分骨包殼，從而建立正常通道。(3)硬膜囊粘連：腰椎鈣化或者椎體后緣離斷的患者往往會出現(xiàn)硬膜囊與骨包殼粘連，鏡下可視下咬切時應(yīng)注意由腹側(cè)向背側(cè)(椎間孔入路)，由外向內(nèi)(錐板間入路)，必須咬除包殼與椎體緣的連接使包殼游離，然后逐漸咬除與硬膜囊粘連的包殼使之減小，如果減壓充分可以殘留部分包殼，不必完全切除，減少撕破硬膜囊的風(fēng)險，一旦硬膜囊破裂，可用明膠海綿填塞即可，不必縫合硬膜囊。(4)入路選擇：L4/5主要是神經(jīng)根管區(qū)的鈣化，選擇椎間孔入路可以達到充分減壓的目的;L5/S1選擇椎板間入路能夠更充分暴露骨包殼，操作更加方便，可充分切除鈣化灶、分離神經(jīng)根，進行充分減壓。

在這個病例中可以看到對于這種復(fù)雜椎管狹窄伴有鈣化或者椎體后緣離斷的病例詳細(xì)的影像學(xué)檢查有助于手術(shù)策略的制定。該病例具有減壓充分，出血少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不影響腰椎活動度等諸多優(yōu)點，近期效果顯著。