精準心肺復蘇模式對心臟驟停患者搶救成功后意識恢復和神經功能恢復的影響

張明科 趙亞緹 蘇玉敏

鄭州大學第一附屬醫院EICU，河南省鄭州市 450000

心臟驟停是引起患者院內或院外死亡的重要原因，其誘因多樣，預后不良，是急救醫學面臨的重大挑戰。心肺復蘇(CPR)是心臟驟停搶救的重要手段，目前國內外CPR成功率較前有明顯提升，但患者總體生存率及CPR后自主循環恢復(ROSC)患者的最終存活率仍較低。“精準心肺復蘇模式”是在傳統的CPR模式基礎上提出的，旨在通過個體分析、精準檢測等手段，不斷提高個體化治療水平，進而提高救治成功率，最終改善患者遠期存活率和預后的新型醫療模式[1]。本文通過對我院190名心臟驟停患者搶救史的回顧性分析，探討使用“精準心肺復蘇模式”效果及其臨床推廣的意義。

1 對象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2019年1月我院收治的190例心臟驟停患者臨床資料。以我院急診科提出的“精準心肺復蘇模式”進行搶救治療的90例患者作為實驗組，以經典的常規心肺輔助方案進行搶救治療的100例患者作為對照組。納入標準：院前救治、院內急診就診或院內治療患者，發生非外傷性心臟驟停，符合心臟驟停的診斷標準[2]。排除標準：年齡<18周歲；外傷性心臟驟停；不能判斷患者心臟驟停時間；合并晚期惡性腫瘤、嚴重多臟器功能衰竭等臨床終末期疾病患者；臨床資料不全的病例。最終，實驗組中男55例，女35例，年齡18～91歲，平均年齡(63.54±12.81)歲，心源性心臟驟停58例，非心源性心臟驟停32例，驟停至獲得心肺復蘇期間相隔0～15min，平均相隔(5.20±0.80)min；對照組中男56例，女44例，年齡18～86歲，平均年齡(61.74±11.93)歲，心源性心臟驟停59例，非心源性心臟驟停41例，驟停至獲得心肺復蘇期間相隔0～14min，平均相隔(5.25±1.02)min。經比較，兩組患者在年齡、性別分布上，發生心臟驟停原因、發病到獲得CPR搶救的間隔時間等一般資料之間，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 入選患者的治療均遵循AHA 2015年《心血管急救指南》(以下簡稱《指南》)[3]，實驗組采用“精準心肺復蘇”模式，強調責任明確、治療準確、效果確切，具體到實施過程中，主要分為“分工精準”“按壓精準”“通氣精準”“監測精準”“數據反饋精準”等內容。我院“精準心肺復蘇”單元主要包括：(1)精準分工：院前搶救1名醫生1名護士、院內搶救1名醫生2名護士分別組成院前及院內搶救小組，成員密切配合，精準完成患者施救；(2)精準按壓、精準通氣：參與搶救小組的成員均按照《指南》要求，對心臟胸外按壓及人工通氣進行專項培訓考核上崗。其中胸外按壓標準要求按壓深度5～6cm，頻率100～120次/min，連續按壓避免中斷，按壓后充分使胸腔回彈。通氣標準要求采用仰頭抬頜法及三指通氣法(DC法)，避免過度通氣；(3)監測精準：我院引進ZOLL-X系列心電監護系統，使用SUNLIFE自動心肺復蘇設備，對患者進行生命體征的實時監測，同時采用呼氣末二氧化碳分壓(PET CO2)對患者通氣情況進行動態掌握，實時監測通氣效果；(4)數據反饋精準：采用的心電監護及自動心肺復蘇系統均可及時儲存、上傳監控數據，針對數據進行分析處理，動態調整治療方案。對照組采取經典常規心肺復蘇模式，并參照utstein模式，按照急診CPR標準記錄搶救過程。

1.3 觀察指標 對比兩組患者ROSC時間及持續時間，復蘇成功后患者24h存活率及患者總體出院存活率，神經系統功能格拉斯哥(GCS)評分等：(1)ROSC標準[4]：生命體征監測，患者恢復心臟自主搏動，或患者體檢可觸及持續30s以上的大動脈搏動。ROSC持續時間為從患者臨床檢測顯示ROSC恢復起，至宣布患者臨床死亡或患者出院止，此期間患者有效心臟搏動和循環總時間；(2)心肺復蘇成功標準[5]：①有證據顯示患者自主循環恢復，如自主心搏等,末梢循環恢復，如口唇紅潤等；②有證據顯示患者自主呼吸恢復，或在人工輔助通氣下監測顯示心跳恢復且血氧飽和度≥95%；③瞳孔較復蘇前縮小，檢測直接及間接對光反射有反應，或眼球能夠根據指示運動；(3)出院存活標準：經救治，患者存活達到出院標準，可步行出院。出院時患者神志清晰，體征穩定。出院存活率=出院存活病例數/接受搶救總人數×100%。24h存活率=搶救起24h內存活病例數/接受搶救總人數×100%；神經系統功能格拉斯哥(GCS)評分[6]：①E：睜眼反應，自發睜眼=4分，語言喚起睜眼=3分，針刺刺激睜眼=2分，無睜眼=1分；②V：言語反應，交談正常=5分，言語錯亂=4分，言語不當(對答無關)=3分，僅存發音=2分，無法言語=1分；③M：運動反應，運動正常=6分，針刺顯示疼痛定位反應陽性=5分，疼痛屈曲反應陽性=4分，出現肢體屈曲異常=3分(提示患者去皮層僵直狀態)，出現肢體異常伸展=2分(提示患者去腦僵直狀態)，深昏迷無反應=1分。GCS評分=E+V+M總分。

2 結果

2.1 兩組患者ROSC、復蘇成功、24h存活及出院存活情況比較 實驗組在ROSC恢復率、CPR成功率和患者總體存活均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者ROSC、復蘇成功、24h存活及出院存活情況比較[n(%)]

2.2 兩組ROSC恢復患者ROSC恢復時間和持續時間情況比較 實驗組成功ROSC恢復患者ROSC恢復時間短于對照組，ROSC持續時間長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ROSC恢復時間與持續時間比較

2.3 兩組存活患者神經系統功能恢復情況比較 實驗組存活患者復蘇當刻及12h、24h后GCS評分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組存活患者各時間點GCS評分比較分)

3 討論

心臟驟停是患者在無重大心臟病變的情況下，突發的心臟有效收縮和泵血功能障礙，是常見的臨床心臟疾病，可導致患者有效循環血量劇烈減少，進而引起嚴重的氧債和酸中毒，是導致患者死亡的常見原因之一。目前對心臟驟停的認識中，第一時間有效高質量的CPR已作為搶救標準得到共識。2015年AHA發布的《心肺復蘇及心血管急救指南》[7]中，重新強調了高質量的按壓標準和通氣標準。要求“按壓深度5～6cm，胸廓應在放松按壓后充分自然回彈，按壓頻率控制在100～120次/min，按壓過程應盡量持續有效，減少間斷(CCF>60%)；通氣采用DC法為宜，控制通氣量避免過度通氣”。同時也指出，高質量的心肺復蘇程序要建立“持續性評估和改性”系統。

研究[8]顯示，“精準心肺復蘇模式”在臨床上的廣泛應用，對于提升復蘇成功率，提高存活率，降低神經系統損傷具有積極意義。“精準心肺復蘇模式”更關注患者個體差異，著眼個體化治療，強調多重施治、精準醫療，旨在提高心臟驟停患者心肺復蘇成功率和最終生存率的一種醫療模式，主要包括“分工精準”“按壓精準”“通氣精準”“監測精準”“數據反饋精準”等內容[8]。但對于具體的復蘇模式實施，目前尚無統一標準。我院在“精準心肺復蘇模式”思想指導下，建立經過專業培訓的院內院外急救小組，配合先進的實時監控搶救設備，摸索出一條適合當前醫療條件的精準CPR程序。本文結果發現，“精準心肺復蘇”較傳統的CPR搶救方式在患者ROSC成功率及維持時間、復蘇成功率及遠期存活率上均具有較明顯的優勢，且采用“精準心肺復蘇模式”的患者除較高的復蘇成功率外，還能較早恢復意識，早期獲較傳統CPR更高的GCS評分，預示其神經系統恢復情況更好，更有機會獲得較好的神經系統預后。

綜上所述，“精準心肺復蘇模式”對提高心臟驟停患者的搶救成功率和遠期預后具有積極意義，對心臟驟停的院內院外搶救具有推廣價值。