融水苗族地區H型高血壓HCY(同型半胱氨酸)、葉酸、基因多態性研究

徐宗榮，黎 紅

（廣西融水苗族自治縣人民醫院心內科，廣西 柳州 545300）

高血壓已被確定為心腦血管疾病的獨立危險因素，高血壓人群患腦卒中的風險性是正常人群的3～6倍，且60%的心腦血管疾病是由高血壓引起的。2015年，中國國家心血管病中心發布了中國心血管疾病研究報告。該報告指出目前中國約有2.7億人患有高血壓，其中因高血壓引起的死亡率大概有2.04億[1]。在中國，約有25%的成年人患有高血壓，但在偏遠地區，這一比例高達51.1%[2]。2015年的一份調查報告指出，廣西成年人患高血壓的比例約為25%，其中農村患病率（27.2%）高于城市（21.6%），男性患病率（27.2%）高于女性（22.5%）[3]。我國境內的苗族人口為8940116人（2000年），在我國56個民族中僅次于漢、壯、滿、回，位居第五位，其中廣西苗族人口約為46萬。《2002年中國部分民族高血壓患病情況》指出，苗族是中國少數民族高血壓患病率最低的民族（男性9.2%，女性6.1%）。

同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）主要能損害內皮細胞和引起氧化應激反應，同時還能改變體內脂質代謝水平從而促進了血栓的形成。HHcy抑制了體內的內源性硫化氫的生成從而導致血管緊張素轉化酶的活化，這導致了血壓的升高及其他一系列病理過程。Hcy是經飲食攝入的甲硫氨酸通過脫甲基化而產生的中間產物。在體內，Hcy主要有兩種用途：（1）在甲硫氨酸缺乏的情況下，Hcy可以在N5，N10-亞甲基四氫葉酸還原酶的作用下重新甲基化以形成甲硫氨酸[4]；（2）在甲硫氨酸足夠的情況下，Hcy在半胱氨酸-β-合酶和維生素B6的共同作用下被轉化為半胱氨酸[5]。引起HHcy的其中一個原因是Hcy代謝所涉及的酶的基因遺傳缺陷。其中最相關的基因是N5，N10-亞甲基四氫葉酸還原酶的編碼基因MTHFR。Hankey指出，由于MTHFR基因編碼區的點突變（最常見的是核苷酸677處C被T取代），總Hcy濃度將增加至16～30 μmol/L。該基因的1298位上的多態性是另一常見突變(A突變為C)，該突變亦會影響N5，N10-亞甲基四氫葉酸還原酶的酶活性，使得發生HHcy。另一個在5號染色體的短臂（p），位于位置15.31上的基因，甲硫氨酸合成酶還原酶的基因（MTRR），同樣會影響Hcy在體內的濃度。該基因的功能與甲硫氨酸合成酶的活性密切相關。甲硫氨酸合成酶能將Hcy催化為甲硫氨酸。突變后的MTRR使得甲硫氨酸合成酶失活，從而不能將Hcy甲硫氨酸。最后，Hcy在血液中積聚，甲硫氨酸的量減少。在HHcy患者中已鑒定出至少20個MTRR基因突變與該疾病相關。除基因因素外，葉酸、維生素B6和維生素B12的缺乏同樣也會升高Hcy濃度。其中與Hcy濃度最負相關的是葉酸含量[6]。葉酸本身并無生物活性，但它在Hcy和甲硫氨酸循環系統中起到重要的作用。葉酸是用于細胞生產四氫葉酸（5-甲基四氫葉酸（5-MTHF）的前體）的底物。MTHFR能把5,10-亞甲基四氫葉酸還原成5-MTHF，后者是激活甲硫氨酸合成酶的關鍵物質。甲硫氨酸合成酶激活失敗將導致Hcy無法重新合成為甲硫氨酸從而使得Hcy在體內積累，濃度升高[7]。盡管已鑒定出幾種MTHFR基因變體，但最具特征的是677位突變（MTHFR c.677C＞ T），1298位突變（MTHFR c.1298A＞ C），1317位突變（MTHFR c.1317T＞ C）以及位置1793突變（MTHFR c.1793G＞ A）[8]。在MTHFR 677CC個體的紅細胞中，葉酸能完全地轉化為5-MTHF。相反，677TT基因型的攜帶者會大量積累甲酰化的葉酸，這表明葉酸-Hcy-甲硫氨酸循環受到了嚴重地干擾。677C＞ T取代是MTHFR的最常見的錯義變異，全球范圍內攜帶率約為40%。TT變異的純合子基因型在非洲黑人中約為1.45%，在土耳其中為9.6%，在印度人中為12%，在意大利人中為23%，在中國人中為41%[9]。孟顯峰的研究表明，濰坊市奎文區成年人H 型高血壓檢出比例為16.35%并伴隨著明顯的Hcy濃度升高，且MTHFR c.677C＞T基因純合突變可能是引起Hcy 水平升高，進而引發 H 型高血壓的重要遺傳因素[10]。

2015年，羅世強等調查研究了廣西柳州地區苗族女性的MTHFR 基因多態性分布情況。研究表明，柳州市苗族女性MTHFR c.677C＞T多態性位點CC、CT、TT的基因型頻率分別為72.49%、25.43%和2.08%。MTHFR c.1298A＞C多態性位點AA、AC、CC的基因型頻率分別53.18%、39.36%和7.46%[11]。李哲濤以998名廣西苗族女性為研究對象，檢出MTHFR 基因677C＞T和1298A＞C野生型樣本分別為72.34%和54.40%；雜合突變型樣本分別為25.45%和38.67%；純合突變型樣本分別為 2.2%和6.913%[12]。邱萍的研究結果表明，柳州壯族女性MTHFR c.677C＞T 的基因型頻率依次為CC（64.8%）、CT（30.9%）、TT（4.3%）; 柳州漢族女性MTHFR c.677C＞T的基因型頻率依次為CC（54.6%）、CT（38.3%）、TT（7.1%）。本地區的漢族女性壯族女性 MTHFR c.1298A＞C多態位點AA、AC、CC的分布比率依次為50.8%、40.9%、8.3%, 而本地區漢族女性的MTHFR c.1298A＞C多態位點AA、AC、CC的頻率依次為56.9%、37.7%、5.4%。相比較，苗族女性的MTHFR c.1298A＞C多態性與柳州壯族/漢族女性的基因頻率的分布差異具有統計學意義。然而廣西苗族MTHFR c.1298A＞C與柳州壯族/漢族女性的基因頻率分布差異無顯著統計學意義[13]。

在MTRR基因20多種突變體中，MTRR c.66A＞G是被研究得最廣泛的一種。邱萍研究中指出柳州壯族女性MTRR c.66A＞G而言, AA、AG、GG的基因型頻率分別48.4%、42.2%和9.4%，柳州漢族女性的AA、AG、GG基因型頻率為49.6%、40.4%、10.0%21。貴州思南縣苗族女性的MTRR c.66A＞G的基因型頻率分布分別為：AA(57.4%)、AG（36.9%）和GG（5.7%）[14]。廣西融水縣苗族女性的MTRR c.66A＞G基因頻率為：AA（50.12%）、AG（41.93%）和GG（7.95%）[22]。其他地區的研究還發現，海南黎族的GG頻率（11.50%）相對海南漢族（9.8%）、鄭州漢族（6.20%）和廣西苗族（7.95）來說，是最高的[15]。

有文獻總結稱，廣西苗族地區Hcy相關基因（MTHFR c.667C＞T和MTRR c.A＞G）的基因型頻率或者等位基因頻率相對于其他地區民族來說都處于中下水平，這前者突變基因的頻率分布呈現由南往北逐漸升高的趨勢。然后MTHFR c.1298A＞C的突變頻率分布則呈現相反趨勢，由北往南逐漸升高。研究人員指出，這可能與各地區飲食及紫外線強度差異有關[11]。至于CβS基因突變頻率的調查研究并不多見，單可人于2009年對貴州雷山苗族居民的CβS基因多態性進行調查。結果指出，CβS 699C＞T的基因型頻率為野生型（88.9%）、雜合子（11.1%）及純合突變（0）；833T＞C的基因型頻率為野生型（48.4%）、雜合子（44.4%）及純和突變（7.1%）。可能由于833突變后,其編碼的異亮氨酸替代了蘇氨酸,致使胱硫醚-β-合酶活性大大降低,導致Hcy降解受阻,造成Hcy在血中蓄積而產生HHcy。雖然國際上對葉酸治療H型高血壓及預防HHcy引起的心腦血管病仍有爭議，但是仍有大量研究證明添加葉酸對降低Hcy的效果[16]。并有研究指出在中國沒有腦卒中或MI史的成年人中，與單獨使用依那普利相比，依那普利和葉酸的組合使用顯著降低了首次發生腦卒中的風險27。因此目前對于H型高血壓的治療建議是：（1）盡可能多地攝入富含葉酸的食物，比如動物肝臟、綠葉蔬菜、水果和豆類。（2）建議在用藥是聯合使用葉酸。有研究指出，依那普利（10 mg）和葉酸（0.8 mg）搭配的固定復方劑可在降壓的同時降低Hcy的濃度，降低了發生腦卒中的風險。但同時要注意的是，有分析指出依那普利葉酸片補充大于3年才能有效降低腦卒中的風險[17]。

綜上可知，我國地域遼闊，民族人群分布差異明顯，基因多態性分布存在差異，這也在一定層面上解釋了我國出生缺陷病發病率根據地域不同而不同的事實。基于不同地區、不同民族的基因差異，在指定疾病治療方案時，應該同時開展基因的流行病學調查，了解本地區人群的遺傳特征，進行基因型檢查，以幫助對患者及時對疾病風險進行預測。融水苗族人喜歡食用腌制的食品，這一類食品往往鹽分過高。苗族無論男女，都有飲酒的習慣，這也不利于高血壓的預防和治療。因此我們還要根據不同地區，不同民族的飲食習慣進行必要的飲食健康指導。