早期經皮穿刺置管引流對重癥急性胰腺炎合并急性壞死物積聚的療效分析

焦晨陽，楊 斌，伏亦偉，趙治彬

（泰州市人民醫院 消化科，江蘇 泰州 225300）

2013 年發表的修訂亞特蘭大分類標準重新定義了急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的嚴重程度，并明確定義了AP的局部并發癥。急性壞死物積聚（acute necrotic collection,ANC）是AP 的局部并發癥之一，其定義為發生在壞死性胰腺炎的液體或壞死組織積聚，包括胰腺或胰周組織壞死[1]。然而該標準對ANC 介入治療的指征及時機未作出明確表述，因此目前臨床對ANC 介入治療的指征及時機尚存爭議。本文就SAP 并發ANC 早期經皮穿刺置管引流術（percutaneous catheter drainage，PCD）的療效進行探討。

1 對象與方法

1.1 病例來源2015 年9 月至2019 年9 月泰州人民醫院收治的并發ANC 且臨床資料完整的SAP患者33例。其中16例為治療組，另外17例為對照組。

1.2 納入及排除標準納入標準：（1）參考修訂亞特蘭大分類標準[1]符合SAP 診斷；（2）發病第5～7天完成增強CT檢查；（3）參考修訂亞特蘭大標準ANC為增強CT上表現為一區或多區無強化的非液體密度影，積聚物周圍沒有壁包裹，位于胰腺實質或胰周組織[1]，由2 名從事CT 診斷的影像科副主任醫師共同閱片后認定存在ANC；（4）經積內科治療7 天后仍存全身炎性反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）；（5）臨床資料完整。

排除標準：（1）慢性胰腺炎急性發作的患者；（2）合并有嚴重的心肺基礎疾病、惡性腫瘤、妊娠；（3）胰腺外傷或胰腺手術引起的AP。

1.3 治療方法對照組予常規內科保守治療，觀察組在常規內科治療的基礎上早期（在發病10天內）經超聲引導下行PCD治療。

1.4 觀察指標患者病死率、腸蠕動恢復時間、住院天數、住院費用。治療前后（入院第1 天及入院第14天）的血白細胞（WBC）計數、C-反應蛋白（CRP）、急性生理慢性健康狀況（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE）II評分。

1.5 統計學方法應用SPSS 22.0 統計軟件，正態分布的連續變量以均數±標準差（±s） 表示，比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床結局及癥狀緩解情況比較治療組及對照組分別有1 例及2 例死亡，病死率分別為6.3%（1/16）、11.8%（2/17），差異無統計學意義（x2=0.309，P=0.523）。對照組中有3例患者入院第19、21、32 天因感染性壞死行PCD 治療，1 例第22 天因感染性壞死行胰腺壞死清除術。治療組無患者行外科手術。治療組及對照組腸蠕動恢復時間、住院天數，住院費用分別為5.13±1.45、6.94±2.51d，（t=2.64，P=0.013）；21.75±6.61、29.94±13.70d，（t=2.164，P=0.037）；10.29±4.60、13.67±4.51萬元（t=2.132，P=0.041）。

2.2 兩組患者的實驗室指標及APACHEII評分比較兩組患者入院第1 天WBC、CRP、APACHEII評分差異無統計學意義。治療組第14 天的WBC、CRP、APACHEII評分均低于對照組，差異有統計學意義（表1）。

表1 兩組患者治療前后的實驗室檢查及APACHEII評分

3 討論

目前關于ANC 的治療方法及干預時機尚存一定的爭議。有研究表明，60%的ANC 可自行吸收或包裹，無需早期干預，過早的穿刺或引流可引起定植菌沿導管逆行，從而增加感染性壞死的風險[2-4]。因此2013美國胃腸病學會指南建議除非出現胃流出道梗阻或膽道梗阻等情況，無癥狀的ANC 均不需要干預治療[5]。2012 年國際胰腺病協會和美國胰腺病協會聯合發表的指南提出若無菌性ANC 患者器官衰竭持續數周可考慮干預治療，但最好等包裹形成后[6]。歐洲內鏡學會的指南中也提出合并ANC 的患者若器官衰竭持續數周不緩解則進行侵入性治療。中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的《急性胰腺炎診治指南（2014）》中也有類似的表述[7]。

然而SAP患者病情差異較大，器官衰竭持續時間從數天到數周不等，因此目前是否對器官衰竭持續時間長的SAP患者進行早期穿刺引流尚存爭議。指南中提出的器官衰竭持續數周可考慮行穿刺治療，而“數周”的定義過于模糊，臨床很難界定。從病理生理角度上講，ANC中含有大量的胰酶及炎性介質會加重患者的全身炎癥反應及器官衰竭持續時間。而器官衰竭持續時間越長，ANC發展為胰腺壞死組織感染的可能性也就越大[8]。印度的一項研究發現對于持續器官衰竭的患者早期行PCD 治療和形成包裹性壞死之后再干預同樣安全有效[9]。張長青等進行的一項前瞻性研究表面早期PCD 可改善患者的癥狀，減低患者的CRP、IL-10 等指標，且無一因置管發生感染[10]。因此國內有學者建議若器官衰竭持續存在1至2周，即使未發生感染性胰腺壞死，也應早期積極穿刺引流[11]。

本研究中納入的SAP患者早期行PCD治療后，患者的腸蠕動恢復、血清炎癥標志物下降速度、住院時間及住院費用較內科保守治療有一定優勢，且治療組中無1 例發生感染性胰腺壞死或需要外科手術干預，而對照組中有4 例患者發生感染性壞死，其中1 例行需外科手術干預。本研究中治療組患者無1例因PCD而產生并發癥。綜上認為，對于SAP 并發ANC，PCD 是一項安全有效的治療方法。然而本研究中納入的樣本量較少，且為回顧性研究，關于PCD 的安全性及有效性尚需更大樣本的前瞻性研究進一步評估。