中醫藥治療復發性流產的研究進展

田萌 ，譚琪 ，季曉黎

（1.成都中醫藥大學，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072）

0 引言

自然狀態發生的妊娠時間不足28周、胎兒體重不足1000g妊娠終止稱為流產，若自然流產連續發生2次或以上，則稱為復發性流產(recurrent spontaneous abortion, RSA)。RSA是引起生育期婦女不孕的常見的原因，中醫屬“滑胎”范疇?，F代醫學發現RSA與遺傳因素、免疫因素、內分泌因素、解剖因素、血栓狀態、感染因素等具有一定相關性，但有40%-60%RSA患者無法明確病因，從而無法妊娠。

1 中醫學對于RSA病因病機的認識

中醫學認為RSA病性本虛標實，虛癥多以腎虛為主，包括脾腎兩虛，氣血兩虛，心腎不交、心神失養；實證包括血瘀，血熱及外感熱邪。病位以腎為主，與心、肝、脾相關。

腎藏精，主生殖，既孕之后，通過“腎-天癸-沖任-胞宮”軸，使腎氣系胎，腎精養胎，從而促進胚胎之發育。若先天稟賦不足，或后天房事不節，或重病、久病耗傷腎精，從而腎精匱乏，沖任精血不足，胎元失于濡養而致胎元不固，屢孕屢墮；或腎陽損傷，沖任失于溫煦，寒凝血滯，阻礙胎之發育，而致胎元不固；或母體平素脾胃虛弱，加之飲食失宜，過度思慮勞倦，損傷于脾，脾氣虛弱，氣血生化乏源，后天不能滋養先天，使脾腎兩虛，胎元隕墮；或母體腎虛于下，不能上濟心火，致心腎失交，導致滑胎。而滑胎與情志關系尤為密切，恐則傷腎，腎氣受損，沖任失固，則無力固胎[1]。女子以肝為先天，以和為順，以暢為舒[2]，若情志抑郁，肝失疏泄，氣血運行失常，則使沖任失養，胎失所系[3]；而肝腎同源，肝血不足使腎精不化，最終發為滑胎。

母體胞宮素有癥瘕痼疾，或產后沖任損傷，瘀血阻滯；或胞宮虛寒，血液凝滯，胞脈不通；或素體陽盛血熱，肝郁化熱，陰虛內熱；或外感熱邪，熱迫血行，均可損傷胎元，導致胎元屢孕屢墮。

2 西醫治療RSA的現狀

西醫治療RSA主要針對女性先天解剖異常、遺傳因素、宮腔粘黏、感染因素等，但有40-60%的RSA患者病因不明確，目前只能對癥治療，且多數治療藥物僅停留在動物實驗層面，并缺乏大樣本與多中心的實驗數據；而臨床進行的治療又存在藥物過敏、出血、胃腸道反應、交叉感染等不良反應，如抗心磷脂抗體陽性的血栓狀態下的RSA運用阿司匹林和肝素治療可能增加出血風險，胰島素抵抗的RSA運用二甲雙胍治療胃腸道反應較重等。

3 中醫學治療RSA的優勢特色

中醫學治療RSA具有獨特的優勢與特色，強調分階段論治，按照“預防為主，防治結合”的原則，在全面篩查病因的前提下，治病與安胎并舉。

3.1 種子先調經，調經必分期

規律的月經周期是受孕的先決條件，因此孕前調理階段強調依據月經陰陽消長的理論基礎，進行分期論治，力爭建立規律的月經周期[4]。鄭翠紅等認為經期宜瀉而不補，予加味生化湯，從而促進子宮收縮和瘀血排出，有利于下一個周期子宮內膜的生長；卵泡期予以補腎促卵泡湯，補腎益氣、活血養血以改善卵巢微環境，促進卵泡生長發育；黃體期重視活血法則的應用，增進黃體功能與促進子宮內膜容受性的建立[5]。

3.2 治病安胎并舉，內外辨證結合，食藥身心同治

3.2.1 中醫內治

1)腎虛證

韓春艷等人通過260例腎虛型不明原因復發性流產的臨床觀察得出，運用補腎安胎飲聯合西藥治療效果優于單用西藥治療，并且發現補腎安胎飲能改善內分泌激素水平、Th1/Th2細胞因子平衡向Th2型偏移[6]。楊春燕等人補腎安胎方聯合環孢素A（CsA）治療腎虛型不明原因RSA，能抑制CD4細胞，提高HCG、E2水平，并且能降低環孢素A對肝臟的損害[7]。樓毅云等人發現子宮蛻膜中磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）信號通路的因子的下調與腎虛型復發性流產相關,而益腎安胎的中藥能上調PI3K信號通路的因子表達量[8]。

2)脾腎兩虛證

王媛中等人運用補腎健脾法治療RSA小鼠，發現妊娠RSA小鼠的蛻膜組織的病理損害減輕、母胎界面血管生成[9]。贠小巧等人使用健脾益腎防滑湯能提高脾腎兩虛型RSA患者再次妊娠率[10]。宋艷麗等人滋腎健脾方聯合淋巴細胞免疫治療脾腎兩虛型RSA，發現患者癥狀與血清封閉抗體和炎癥因子水平均明顯改善[11]。

3)氣血兩虛證

《諸病源候論·卷之四十一》中曰: “血氣虛損者，子臟為風冷所居，則血氣不足，故不能養胎，所以致胎數墮”，說明了氣血盛衰與妊娠結局關系密切。研究發現氣血不足，培育胎兒土壤不肥沃，子宮內膜容受性降低，胚胎著床受影響[12]。武權生認為RSA與氣血密切相關，故而重視孕前調和氣血調經，孕后益氣養血安胎，治療效果顯著[13]。

4)腎虛肝郁證

韋啟鵬等人使用固腎安胎丸聯合黃體酮膠囊治療腎虛肝郁型RSA合并黃體功能不全患者，能有效改善妊娠結局[14]。錢艷清等人補腎疏肝方治療腎虛肝郁型RSA，患者血孕酮、β-HCG水平明顯增高[15]。

5)腎虛血瘀證

徐廣立等人運用補腎活血湯治療腎虛血瘀型RSA，治療后癥狀改善，血清炎癥因子降低,凝血功能明顯改善，可提高妊娠率[16]。鄭學菊等人采用壽胎丸加減聯合黃體酮、地屈孕酮、低分子肝素納治療腎虛型RSA，能提高患者的妊娠率、改善癥候、凝血功能等指標[17]。吳松宇等人發現補腎活血法能改善血液高凝狀態，降低炎癥因子水平，改善子宮內膜容受性[18]。

6)血熱證

湯春瓊等人從抗心磷脂抗體陽性的免疫性RSA病案總結出，抗心磷脂抗體是一種“熱毒”，在治療中加用清熱解毒法[19]。劉廣宇認為流產后會有瘀血阻滯胞宮，久而化熱，瘀熱膠結導致流產反復發生[20]。岑振考等人以益腎活血解毒為治療原則，使不良妊娠的結局得以改善[21]。

3.2.2 中醫外治法

1)針刺治療

馮曉玲針對心磷脂抗體陽性的RSA患者應用針刺結合補腎活血方治療，選取太溪、腎腧補腎，三陰交調理肝脾腎；血海、膈俞補血活血，療效明顯[22]。岳燕等人對心磷脂抗體陽性所致RSA患者孕前運用針灸聯合阿司匹林治療，妊娠成功率、抗體轉陰率、先兆流產率以及血清因子等明顯改善[23]。吳立群等人強調以標本兼治的治療原則,補腎健脾、活血化瘀、調神解郁、理氣安胎等方法，歸納出了百會穴、四神聰等取穴的方案[24]。

2)中藥穴位貼敷

牛紅萍等人用太極灸神闕穴聯合溫陽健脾方治療RSA，溫陽健脾、調理沖任，子宮內膜容受性得到有效的改善[25]。楊國輝對腎虛型RSA用菟絲子對涌泉穴進行貼敷，發現有良好的保胎效果[26]。向英等人對于封閉抗體陰性型復發性流產運用補腎活血方聯合穴位貼敷治療，患者的癥狀改善,機體的免疫達到平衡,炎性反應減輕[27]。

3.2.3 其它治法

心理治療：林玲等人運用心理干預結合保胎安神法治療RSA，發現其可影響RSA的結局[28]。顏友良等對RSA進行心理干預,血清中抗考的松明顯增高，對妊娠結局有良性影響[29]。馮曉玲等人認為RSA患者,一般采用聽音樂、傾訴等非藥物方式,因為藥物有存在致畸的風險[30]。

食療法：妊娠期間食療方多以健脾和胃,降逆止嘔；補腎益精,保胎防墮。仙靈脾糯米粥:芝麻根60g,山茱萸40g,仙靈脾40g,紅棗30枚,糯米100g。先將芝麻根加水1000mL,煎煮至500mL,去渣取汁加放糯米、仙靈脾、紅棗共煮成粥，具有補腎益精，清熱安胎的功效[31]。菟絲子大米粥：大米100克，菟絲子20克，白糖、蔥各適量，具有滋補肝腎、理氣安胎的功效[32]。

綜上所述，中醫治療RSA強調補腎培元為本，在整體觀與辨證論治的思想指導下，分孕前、孕后兩階段治療，尤其重視對RSA的“未病先防、防治結合”、“內外合治”，同時注重心理疏導和飲食調護。但目前針對RSA患者，尚無標準化的診療方案與臨床路徑，也無公認的療效評價標準，這有待于我們不斷深入研究與挖掘。