腹橫肌平面阻滯在腹部手術中的研究進展

李玉潔，曲寧

（1.青海大學研究生院 在讀研究生，青海 西寧 810000；2.青海省中醫院 麻醉科，青海 西寧 810000）

1 TAPB介紹

TAPB首次提出是由Rafi[1]在2001年提出的，當時Rafi采用的是經典的Petit三角入路，Petit三角位于髂嵴最高點后側，底部為腹內斜肌，前部為腹外斜肌后緣，后部為背闊肌外下緣，注入局部麻醉藥后，麻醉藥液沉積在腰三角區，在會阻滯穿行在于肋下緣和髂嵴之間的肋間及肋間下神經（第七至第十一肋神經）、髂腹神經和髂腹股溝神經。

前腹腹壁由雙側成對的三塊扁平肌和兩塊垂直肌組成，這些肌肉可以使軀干功能性的活動，它們還支撐并保護腹內臟器。扁平腹肌的腱膜在內側邊界處結合在一起，形成直肌鞘，比如直肌鞘包繞腹直肌。[2-3]腹直肌鞘的前部分完全覆蓋了腹直肌的整個前表面，而腹直肌鞘的后部分覆蓋了腹直肌的后表面到弓形線（臍和恥骨之間的中點），在其下方橫筋膜是橫紋肌的內表面和頂腹膜之間的一塊薄的腱膜，腹部中線的一條腱線被稱為腹白線，位于腹部的兩個腹直肌之間，起源于劍突，并插入恥骨聯合處，是很好的超聲定位標志。[4]腹壁的皮膚和肌肉由T6至L1水平的脊神經支配，T6-T9 神經由腋前線的內側進入TAP。T6 緊鄰白線外側進入TAP，而T7-T9與白線的距離遞增。另一方面，T9-L1起源的神經則在TAP內腋前線外側走行。這也可以解釋有些學者觀察到TAP阻滯適用于腹部手術的原因。

在沒有超神引導穿刺的時候，我們根據兩次突破感、或者神經刺激儀引導判斷是否到達TAPB平面。[5]在如今超聲技術的應用，超聲可以直接顯示注射的最佳部位，有助于避免血管意外和神經損傷，并且可以通過監測局部麻醉劑的擴散可以減少所需的局部麻醉劑的體積，減少局麻藥中毒風險。[6]因此，在超聲引導下，持續觀察局部麻醉劑的分布情況，可提高局部麻醉或周圍神經阻滯的有效性和安全性。[7]超聲的應用在很大程度上可以縮短局部麻醉的實施時間，從而促進局部麻醉中超聲引導的常規應用，這都使得神經阻滯的操作更加便捷，成功率更加之高[8-9]。

2 TAPB操作應用

超聲引導的TAPB操作有一定的技術性，通常采用35到40毫米的高頻或中頻線性探頭可以提供足夠的成像基礎。使用品面內進針技術，多選用20G的針頭，但是，對于皮下脂肪較厚的患者，可能需要15到20厘米長的針頭。操作者可以仰臥位站在病人的左側，從劍突開始，右手拿針，左手拿超聲探頭，由助手進行消毒鋪巾，腹橫肌在超聲圖像上有兩個主要特征，它通常比其他肌肉暗（回聲較低），當沿著肋緣向上跟蹤時，它通過腹直肌下方形成腹直肌后鞘，探頭再由劍突下外側向髂嵴前部延伸的斜的肋下線可能穿過TAP中T6-L1神經的位置，所以阻滯也都是從劍突附近開始，沿著肋緣向髂骨嵴方向延伸，不同的手術可以選擇不同的入路方式，通過超聲圖像觀察藥液擴散，調整針尖方向，利用彩色多普勒避免血管損傷。

TAPB目前有3種不同的入路方法，分為超聲引導側入路法（又稱腋中線法）、超聲引導肋緣下法和超聲引導后入路法。[10]在尸體研究中已證明超聲引導肋緣下注射后神經受累最大，平均5.5條神經（T7-T12），T10和T11在所有入路的阻滯中都有參與。腋中線注射次之，平均有3.75條神經受累，T10-L1與T11和T12密切相關，部分髂下神經受累。腰三角注射平均累及3條神經（T10-L1），包含全部T12為和部分T11。[11-12]TAPB目前已經被研究的非常成熟，根據手術切口的位置，可以選擇不同入路的TAPB。超聲引導側入路法可適用于結腸手術[13]、腹膜透析[14]、腹腔鏡膽囊切除術[15]等手術的鎮痛，超聲引導肋緣下法可使用于腹腔鏡膽囊切除術[16]、胃癌根治術[17]、各種婦科手術[18]、各種肝臟手術[19]等手術的鎮痛，經典的超聲引導后入路可適用于腹腔鏡直結腸手術[20]、剖宮產手術[21]以及腹股溝疝修補術[22]等手術的鎮痛。

目前常用的鹽酸羅哌卡因成人推薦劑量為濃度0.2%-0.5%或1.5mg/kg，不能超過最大劑量。[23]羅哌卡因就是這樣一種新型長效酰胺類局麻藥，其作用持續時間長，且具有麻醉和止痛作用。其藥理學特點為心臟毒性低微，感覺阻滯與運動阻滯分離較明顯，具有外周血管收縮作用，也是目前最常用的神經阻滯藥物[24]。

TAPB的應用不但可以降低疼痛評分，還可以減少術中及術后阿片類藥物的應用，減少阿片類藥物的不良反應，如呼吸抑制、術后惡心嘔吐等，提高患者術后舒適度[25-27]。

3 TAPB展望

近年來，超聲引導的神經阻滯發展快速，其最顯著的優點是它的簡單性和安全性，超聲解剖容易識別，也適合用于留置導管鎮痛。[28-29]并且，在患者方面沒有特殊要求（除去有過局麻藥過敏史和局部感染等情況），甚至更適用于麻醉不能耐受的人群。[30]在大多數病人中，由于神經阻滯神經大多數不支配內臟和腹膜后，更多術后需要包括靜脈病人自控鎮痛類阿片在內的多模式鎮痛。[31-32]在這術后鎮痛的過程中，如果在術后即刻傷口疼痛明顯，也可以在手術切口的一端或兩端（取決于疼痛的位置和/或觸診的觸痛程度）進行補充的神經阻滯。在日常教學和實施穿刺阻滯的經驗表明，需要詳細了解腹壁解剖和在平面內推進穿刺針的能力，應用這些知識和超聲引導區域麻醉的一般技巧，為麻醉醫師提供了一個機會，為腹部手術后患者提供一種替代的術后鎮痛方式。且神經阻滯與更傳統的硬膜外阻滯或全身鎮痛相比，這種阻滯的作用應該是未來研究的重點內容[33-35]。