1例高齡胃癌患者實施光動力療法的臨床護理

顧葉，劉會平

(1.上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院消化內科，江蘇 蘇州 215000； 2.蘇州滄浪醫院重癥醫學科，江蘇 蘇州 215000)

0 引言

胃癌(gastric cancer)是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤。在所有惡性腫瘤中發病率排第五，死亡率排第三[1]，其首選治療方法為手術切除病灶，但老年患者手術耐受力差[2]。光動力療法(Photodynamic Therapy, PDT)是為患者行靜脈注射光敏劑后，應用波長特定的激發光照射光敏劑聚集的腫瘤組織，在組織氧的參與下發生光化學反應，產生大量的自由基和單態氧，從而對腫瘤組織造成選擇性損傷[3]。胃癌的光動力治療是一種在內鏡引導下進行的療法，具有高選擇性及微創性的特點，并且可以多次操作[4]，臨床上較多應用于對因各種原因不能耐受傳統治療方法的腫瘤患者的姑息性治療[5]，可有效控制臨床癥狀，改善患者的進食狀況。

我科于 2019 年10 月成功開展首例光動力療法技術，經過精心的護理，患者最終好轉出院。持續三個月隨訪發現患者進食狀況較入院前明顯改善。現將護理體會報告如下：

1 病案資料

患者張某某，男，86 歲。因“發現胃惡性腫瘤半月余”于2019 年10 月9 日入住我科。患者半月前因暈厥、解黑便在我科治療，查胃鏡提示胃體占位性病變，病理胃體腺癌。既往有高血壓病史，規律服用降壓藥，血壓控制良好。有輸血史。否認食物、藥物過敏史。入院查體：形體消瘦，貧血貌，神志清楚，精神良好，生命體征正常。10 月10 日，患者開始替吉奧60mgbid口服化療治療。10 月18 日患者因化療后所致口角炎癥狀加重，口腔潰瘍，咽喉紅腫，不能經口進食，停止化療，并積極治療口角炎。10 月22 日患者白細胞為1.74*109/L,予重組人粒細胞刺激因子皮下注射后復查恢復正常。10 月26 日，經右上肢貴要靜脈行PICC 穿刺術。10 月29 日在全麻下行“胃惡性腫瘤內鏡下光動力治療術”，術后轉至ICU。10 月30 日患者在ICU 行第二次光動力治療。于10 月31 日14 時轉入我科繼續予遮光、抑酸、止血、營養支持等補液治療。11 月7 日患者好轉出院。

2 臨床護理

2.1 光動力治療前護理

2.1.1 心理護理

2.1.1.1 積極治療口角炎

患者此次為行口服化療入院，但治療因產生嚴重的口角炎癥而終止。患者不僅承受著口角炎帶來的疼痛、難以進食之苦，心理上也逐漸慢慢接收腫瘤難以治療的事實，表現出沉默少言、臥床不起。在積極治療口角炎，緩解疼痛的同時，醫護人員及其家屬密切關注患者的心理變化并盡可能的給予生活上的幫助，關心鼓勵患者，幫助其樹立治療疾病的信心。

2.1.1.2 多次術前溝通

光動力治療為我院開展的新技術，患者及其家屬對其療效持懷疑態度。我們在患者口角炎恢復期，采用通俗易懂的語言，多次向患者及其家屬詳細介紹光動力療法的目的、方法和療效，治療后常見的副作用及預防措施。全科醫護人員共同學習光動力治療的相關知識，同時，在網上搜集治療成功的案列報道打印出來給患者及家屬看，緩解其緊張和焦慮心情，增強患者對治療的信心，取得患者及家屬的配合。請有經驗的專家進行現場技術指導，確保順利地完成光動力治療。

2.1.2 避光護理

2.1.2.1 準備遮光單間病房

患者于10 月29 日行光動力治療，我們于10 月26 日將患者轉入為其專門設置的單間朝陰房間，窗簾及床邊隔簾拉起使時，房間在日間形同暗室，讓患者先進行環境的適應，并再次告知患者及家屬在用藥期間和治療30d 內應避免陽光和日光燈直射。病室中提供安全的環境、物品擺放簡潔、整齊、有序，防止患者因環境過暗發生跌倒。

2.1.2.2 嚴禁患者接觸光源

禁止患者接觸臺燈、手機、電視等光源。我們在患者病房門及開關上均張貼醒目字樣“嚴禁開燈”來提醒醫護人員、家屬及保潔人員。患者在室內穿長袖衣服，并準備墨鏡、手套等用品在外出檢查時佩戴，保護裸露在外的皮膚。

2.1.2.3 治療集中進行

安排高年資護士護理，將治療集中進行，并在治療期間主動與患者進行聊天，耐心地解釋患者提出的各種疑問。鼓勵患者多聽音樂、廣播來放松心情，避免出現焦躁等不良情緒。

2.1.2.4 實行雙人24 小時陪護制度

增加家屬對患者的陪伴，照顧患者生活起居，鼓勵其積極配合治療，保障安全。患者的生活用水溫度應控制在 40 ℃ 以內，避免皮膚灼傷。在可進食期間，指導家屬為患者提供高維生素、高熱量、高蛋白類的軟爛飯菜，從而提高患者的機體抵抗力。

2.1.3 安全使用光敏劑

2.1.3.1 行PICC 置管，保護血管患者為高齡患者、血管條件較差、考慮到光動力治療期間需進行靜脈高營養治療，經患者及家屬同意，于10 月26 日經右臂貴要靜脈行PICC 置管術，同時也為靜脈輸注光敏劑提供了安全的血管條件。

2.1.3.2 準確計算光敏劑的量

采用血卟啉注射液-喜泊分作為光敏劑，用藥前測量患者體重，按每公斤3mg 加入生理鹽水250mL 靜脈滴注。

2.1.3.3 光敏劑的輸液護理

因血卟啉密閉、低溫冷藏( -5℃ ～ 8℃ ) 保存，故使用時需提前從冰箱取出，在室溫下自然解凍。給藥前先行皮膚過敏試驗，取血卟啉原液0.1mL 進行皮內注射，15 分鐘后觀察有無紅腫、硬結等過敏反應，將配置好了的光敏劑注射液采用避光輸液器及避光袋輸注。用藥前先行生理鹽水沖管以確保輸液通道在靜脈內，靜滴完畢后再用生理鹽水沖管。剛開始調節滴數15 滴/分，無頭痛、腰痛、眼痛、皮疹、瘙癢等不適，再調節滴數至50 滴/分，每半個小時巡視病房，觀察患者狀況及皮膚情況。液體輸畢準確記錄結束時間，并重點交接班。囑患者絕對避光、避風 1 周，以免發生皮膚光敏反應。

2.2 光動力治療后護理

2.2.1 一般護理

患者由ICU 轉回病房后，繼續入住暗室，注意保持病房安靜，空氣流通。予抗感染、抑酸、止血、營養支持等補液治療。禁食期間，做好口腔護理。2 天后逐漸開放飲食，指導患者少量多餐，以溫凉易消化的半流質飲食為主，勿進食過熱、過硬、生冷、刺激性食物，多吃新鮮水果和蔬菜。避免進食后可能加重光過敏反應的食物，如海帶、菠菜、火龍果等。

2.2.2 避光護理

治療后嚴格進行避光護理，1 周內僅在距離1 m 外的地方必要時開啟 15 w 的白熾臺燈，佩戴防護鏡；2 周后可適當使用 20 w 日光燈，夜間可外出走動，避免直視光源；4 周后可在清晨或傍晚外出走動，避免在正午陽光強烈時外出；8 周后恢復正常生活。

2.2.3 并發癥的觀察

2.2.3.1 光過敏反應

光動力治療因避光不當產生光過敏反應，是最常見的并發癥。部分人有皮膚瘙癢、潮紅、紅腫、水泡、色素沉著，嚴重時可發生剝落性皮炎[6]，并伴有疼痛，持續時間為5-10 天。如出現上述癥狀可予氯雷他定、葡萄糖酸鈣和激素等抗過敏藥物改善癥狀。患者依從性較好，術后嚴格避光，未發生光過敏反應。

2.2.3.2 疼痛

患者術后返回病房后，劍突下呈隱痛不適，疼痛評分為2-3分，主要是因為照射后局部組織水腫，導致疼痛不適，1-2 天后多可自行緩解。我們予抑酸藥物Q8h 靜滴緩解患者癥狀，并密切觀察患者疼痛有無加重，以及其體溫情況，以防術后發生穿孔。患者術后第3 天疼痛評分0 分且無發熱、咳嗽等癥狀。

2.2.3.3 消化道穿孔、出血

消化道穿孔、出血是光動力治療最嚴重的并發癥[7]，患者在院期間大便隱血持續陽性，血紅蛋白波動在72-78g/L,術后我們嚴密觀察患者的生命體征，尤其是心率、血壓的變化，觀察患者每次大便的顏色、性質、量，定期復查血常規情況，患者術后未解黑便及嘔血，無劇烈腹痛不適，大便隱血呈陰性。

2.3 出院指導

光動力治療費用較高，考慮到患者目前病情相對穩定，在行光動力治療兩周后，患者出院繼續在家中行避光治療。我們在出院前向患者及家屬講明在家繼續避光的目的及注意事項，疾病的現狀及預后，要求定期回院復查，有異常情況立即與醫護人員聯系。

床位護士教會患者光敏測試方法：可用牛皮紙信封剪一1cm*1cm 小孔，患者將手放入信封后，局部暴露在陽光下10min，如照射部位24h 未出現瘙癢、紅腫、水皰，可酌情增加日照時間，直至無明顯光敏反應為止，試驗后未出現光敏反應者可正常外出[8]。

4 小結

該案例雖為我科首例，通過全科醫護人員對光動力治療相關知識的學習，治療前加強患者心理護理以便增強患者治療的信心并做過充分的術前準備；治療后嚴密觀察并發癥并及時處理；提供詳細的出院指導和延續性護理服務。隨訪三個月，患者的生存質量得到改善，延長了生存期。該案例不足之處為，患者在院期間營養干預較少，患者出院時營養狀況仍然不佳，白蛋白低于正常水平。