耳針療法對糖尿病前期干預的探討

陳瑜凡 王燕平 榮培晶 王瑾玉 顧鑫 張紫璇 陳瑜

摘要 目的：探討耳針療法治療糖尿病前期的中醫證治規律及作用機制。方法：通過對近10年針灸治療糖尿病前期文獻的統計，梳理其選穴規律及刺灸方法，特別是對耳針療法進行總結，探討耳針療法治療糖尿病前期的中西醫學機制。結果：耳針療法是臨床常見的降糖方法，其治療糖尿病前期療效顯著且優勢獨特，臨床取穴以內分泌、胰、三焦、胃、脾為主，通過影響神經系統和內分泌系統達到降糖的效果。結論：耳針療法作為針灸中常用防治糖尿病的方法，其獨特的優勢值得臨床推廣，但對糖尿病前期的治療方案尚須完善和優化。

關鍵詞 耳針;糖尿病前期;脾癉;耳迷走神經;針灸;作用機制

Abstract Objective：To discuss the law of TCM treatment according to the syndromes and the mechanism of auricular acupuncture in the treatment of prediabetes.Methods：Through the review of the literature on acupuncture treatment of prediabetes in the past 10 years，we summarized the rules of acupoint selection and methods of acupuncture in the treatment of prediabetes，especially for the auricular acupuncture，and discussed the mechanism of auricular acupuncture in the treatment of prediabetes.Results：Auricular acupuncture is a common method to reduce blood sugar in clinical practice，it has significant effect and unique advantages on the treatment of prediabetes.The acupuncture points are mainly endocrine，pancreas，triple-burner，stomach，and spleen related，which can reduce blood sugar by affecting the nervous system and endocrine system.Conclusion：Auricular acupuncture is a commonly used method for the treatment of prediabetes in acupuncture therapy.Its unique advantages are worthy of clinical promotion.But it is also expected to optimize and improve the stimulation methods and treatment plan of prediabetes.

Keywords Auricular acupuncture; Prediabetes; Spleen disease; Auricular Vagus Nerve;Acupuncture;Mechanism

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.011

糖尿病前期是指血漿葡萄糖測定值介于正常與糖尿病的中間狀態，包括空腹血糖受損（IFG）、葡萄糖耐量減低（IGT）以及二者并存狀態，美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）明確定義了糖尿病前期的診斷標準：空腹血糖5.6～6.9 mmol/L，或者OGTT試驗2 h血糖7.8～11.0 mmol/L，或糖化血紅蛋白5.7%～6.4%[1]。據統計，2019年我國的糖尿病及糖尿病前期人群數量居世界第一[2]。糖尿病前期是逆轉糖尿病的關鍵階段，此類人群是預防糖尿病的主要目標人群，本研究通過梳理針灸治療糖尿病前期選穴及刺灸方法，對針灸治療該病特別是耳針療法進行總結，探討耳針療法治療糖尿病前期的中西醫學機制。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索國家知識基礎設施數據庫（CNKI）有關針灸治療糖尿病前期的相關文獻，對檢索出的文獻進行閱讀篩查，整理歸類和統計分析。

1.2 文獻檢索策略 檢索自2010年1月1日至2020年10月1日收錄在國家知識基礎設施數據庫（CNKI）的針灸治療糖尿病前期的相關文獻，以“糖尿病前期、糖耐量減低、糖調節異?！睘闄z索詞進行檢索，再以“針刺、針灸、電針、耳針、穴位注射、穴位埋線、腹針”為檢索詞在結果中檢索。

1.3 納入標準 以針灸療法為主要治療措施且有明確取穴方案的臨床研究;研究對象為明確診斷的糖尿病前期患者。

1.4 排除標準 排除基礎研究論文、Meta分析、綜述、會議論文等。

1.5 數據庫建立 通過對電子數據庫中的檢索詞進行逐次檢索，對檢索的結果進行合并，剔除不合格的文獻，納入相關文獻61篇，建立針灸治療糖尿病前期的處方數據庫。

1.6 數據分析 使用Excel軟件對數據進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 常用穴位的選擇 經篩選，納入有效文獻61篇，共計有效處方70條，涉及穴位70個，其中經穴49個，耳穴20個，經外奇穴1個，對所用穴位進行頻次分析，使用頻次前5位的穴位分別是足三里、脾俞、三陰交、腎俞和胰俞。見表1。

針灸治療糖尿病前期的選穴中，耳穴占穴位總數的28.57%，耳穴的使用總頻次為71次，使用頻次前5位的耳穴分別是內分泌、胰、三焦、胃和脾。見表2。

2.2 刺灸法的選擇 針灸治療糖尿病前期的刺灸方法豐富，涉及的種類有毫針刺、耳針、電針、埋線、穴位注射、腹針、艾灸、臍灸等，使用頻次前5位的是傳統毫針刺、耳針、穴位埋線、電針和穴位注射。見表3。

3 討論

3.1 中醫對糖尿病前期的認識 《黃帝內經》中記載的“脾癉”病與糖尿病前期非常相似?！端貑枴て娌≌撈吩疲骸安∮锌诟收撸∶麨楹巍宋鍤庵缫?，名曰脾癉。”“……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！闭J為脾癉以中焦氣機壅滯、內熱為特點，日久可轉為消渴。還提出了“治之以蘭，除陳氣也”的治療方法，因此脾癉在治療上應以芳香化濕、健運脾胃為治療大法。《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……五經并行?！逼⒌摹吧⒕惫δ茉谌梭w代謝過程中起著重要的作用，糖、脂肪、蛋白質等均屬于水谷化生的精微物質，若脾的輸布功能失常，這些精微物質會異常聚集，造成人體糖脂代謝的紊亂[3]。中醫文獻對脾臟實體的記載如“脾與胃以膜相連”（《素問·太陰陽明論》）、“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤……主藏意”（《難經·四十二難》）等，近代醫家張山雷[4]認為《難經》中所言“散膏”實指胰腺。歷代醫家對脾的實體描述不一，但基本都傾向于現代解剖學中的脾臟和胰腺。正是因為中醫學既能通過解剖獲得直觀認識，又能在整體觀的基礎上把握人體的宏觀生命定律，所以中醫臟象學說對脾的認識遠遠超出了脾實體的內涵，臟象學說中的脾生理功能更為廣泛，涉及現代醫學中多系統、多臟器的功能[5]。因此，我們可以視胰為中醫脾臟的一部分，脾的功能失調會導致糖尿病的發生。

中醫認為糖尿病的主要病機是陰津虧損，燥熱偏盛[6]。但糖尿病前期患者陰虛燥熱癥狀并不明顯，患者多表現為體胖、口甘、倦怠等，為脾失運化，濕阻中焦所致。當濕邪郁久化熱，濕熱傷陰，陰虛燥熱，出現口渴多飲、多食善饑、多尿、消瘦等證候，才進一步發展為糖尿病。

總之，脾功能失調在糖尿病前期起到了關鍵的作用，脾（胃）受損影響人體正常的能量代謝，從脾（胃）論治是糖尿病前期防治的重點。

3.2 針灸取穴注重臟腑，且耳針應用多見 研究表明，針灸治療糖尿病前期經穴的取穴原則以調理臟腑為主，且主要與脾胃相關，多選用足陽明胃經、足太陽膀胱經及足太陰脾經的腧穴，體現了糖尿病前期的防治重點為從脾（胃）論治。在刺灸法方面，其選擇豐富，耳針應用較常見，耳穴的使用僅次于足太陽膀胱經和足陽明胃經穴位的使用頻次，耳穴的選擇基于對糖尿病前期的現代醫學機制和中醫學病機的雙重認識，主要選取與臟腑相關的穴位，并且此類穴位均位于耳甲腔和耳甲艇，該區主要受迷走神經耳支的支配，對此區域的刺激能通過耳迷走神經影響相關內臟功能。在臨床治療中，針刺、穴位埋線和注射等可能會造成患者疼痛、皮膚淤青等不良事件，使一部分患者對針灸療法敬而遠之，影響了對針灸療法的接受度，而耳針療法的刺激手段豐富，除毫針刺、電針、皮內針、放血等治療外，還包括貼壓耳豆、按摩等非侵入性治療，具有安全、有效、方便、持續性刺激等獨特優勢，這種非侵入性穴位刺激療法治療糖尿病前期，對推廣針灸防治糖尿病具有重要意義。可見耳針療法作為臨床常見的降糖方法，其降糖作用值得進一步地發掘和研究，特別是目前耳針降糖治療的選穴較多，對其進行篩選，精選出療效最好的穴位實屬必要。

3.3 耳針療法防治糖尿病的機制

耳針療法是針灸微針系統的一部分，《黃帝內經》中記載了耳與臟腑、經絡的密切關系，清代張振鋆的耳背分屬五臟示意圖是世界上首次記載的耳穴圖[7]。上世紀50年代法國Nogier博士提出的胚胎倒置學說、三相位學說和耳心反射學說，為之后耳針的發展奠定了堅實的基礎[8]。耳穴治療適應證廣[9]。應用耳針療法治療和預防糖尿病具有堅實的理論基礎和較好的療效。

3.3.1 中醫學對耳的認識 耳與經絡關系密切，《黃帝內經》中記載“耳為宗脈之所聚也”，十二經脈與耳有著直接或間接的關系。六陽經或入耳內，或上耳前，或至耳上角，或通過經別與耳有間接的聯系，六陰經通過經別與陽經聯系而上達于耳。耳通過經絡與全身的臟腑、組織形成聯系，是人體經脈匯聚之處。并且耳郭與內臟、五官、體穴均存在經絡感傳的聯系，刺激相應的耳穴可誘發循經感傳[10]。

耳與臟腑關系密切，《黃帝內經》《難經》中記載了耳與五臟存在生理和病理聯系。如“腎主耳”（《素問·陰陽應象大論》）、“金者肺，肺主聲，故令耳聞聲”（《難經·四十難》）等?，F代臨床研究表明觀察耳部形態可作為輔助診斷，黃麗春[11]在耳郭探測實驗中，通過探測左耳糖尿病特定點（耳穴胰和十二指腸之間）發現，若此處出現紅色反應疑為有糖尿病家族史;若伴隨白色水腫壓痕反應疑為糖尿病。因此我們可以認為臟腑的病變會通過經絡反映到耳郭，出現色澤、形態等方面的異常，而對耳穴的刺激，通過經絡傳導，調節臟腑功能，可以起到預防和治療糖尿病的作用[12]。

3.3.2 耳針降糖的作用機制 大腦和迷走神經在控制葡萄糖穩態方面發揮了重要的作用，下丘腦是調節人體代謝的高級神經中樞，其外側核存在葡萄糖敏感神經元，當血糖濃度降低時可啟動攝食行為，此區域被稱為攝食中樞;在腹內側核存在葡萄糖受體神經元，當血糖濃度升高可終止攝食行為，此區域被稱為飽食中樞。這些神經元能夠共同調控葡萄糖穩態[13]。迷走神經背核神經元發出較短的神經纖維到達下丘腦，可實現對代謝活動的調節，在延髓發出副交感神經節前纖維到達胰腺，進入胰腺實質后，節前纖維終止于胰腺小葉間隔中的小神經節，這些小神經節發出的節后纖維止于胰腺腺泡及胰島細胞，調控胰腺的內分泌，對迷走神經的刺激可引起胰島素的分泌[14]。針對胰島素的分泌與迷走神經之間的相關性有學者提出了“迷走-胰島素系統”[15]。另外，研究發現，與正常人群比較，糖尿病患者的迷走神經橫斷面積明顯較小[16]，該研究從病理角度解釋了迷走神經與糖尿病之間的關系。

耳郭神經分布豐富，有迷走神經與舌咽神經耳支、面神經的耳后神經、耳顳神經耳支、耳大神經和枕小神經耳支等，迷走神經耳支多分布于耳甲部，且耳甲區迷走神經與迷走神經初級中樞存在聯系，可以認為，刺激迷走神經耳支能產生與刺激迷走神經相同的效應[17-18]。刺激耳穴能調節中樞神經、內分泌等系統，產生多途徑、多層次的綜合調整。電針耳甲區能通過刺激迷走神經耳支引發孤束核的葡萄糖和胰島素敏感神經元的放電活動，調節外周胰島素的水平[13];另一方面，耳針可上調胰島素受體表達，從而起到長期調控糖代謝的作用[19]。此外經皮耳迷走神經刺激可促進褪黑激素的分泌，調節葡萄糖代謝[20]。耳針的降糖作用是通過耳-迷走神經-內臟反射實現的，是耳對內臟調控的具體體現[21]。

現代臨床研究顯示，耳針對糖尿病及其并發癥亦有較好的療效[22-24]，且在干預過程中安全性較高，未出現不良影響[25]。

3.4 小結

中醫稱糖尿病為消渴病，糖尿病前期與中醫的“脾癉”相似。消渴病病機在于陰虛燥熱，病變臟腑以腎為關鍵，治療以清熱潤燥、養陰生津為原則。而脾癉的發生是由于脾不運化，精微不用，關鍵在脾，基于二者不同的病機，脾癉的針灸治療應從脾論治，針灸選穴應根據病位選擇與脾相關的穴位，再結合病性合理配伍穴位。這種選穴原則不僅適用于傳統經穴的選穴，也可以指導耳針、頭皮針、眼針、腹針等微針療法的選穴。當代人生活和工作壓力大，熬夜少休息，嗜食肥甘厚味，致使糖尿病的發生率逐年升高并趨于年輕化。目前大部分人群每年進行定期健康檢查，可較早發現血糖異常，并對糖尿病前期進行干預，預防其發展為糖尿病。而快節奏的生活使得患者對針灸治療的時間、空間上的要求越來越高，更傾向于無痛、無創、無不良反應而又便捷、高效的治療手段。

耳針療法是針灸臨床常用的一種治療方法，其取穴依托中醫臟腑經絡理論和現代醫學理論，相較于傳統針灸治療，耳穴壓豆及耳穴電刺激均為非侵入性刺激，安全有效，患者易于接受，且操作方便簡單，易于推廣應用。此外，一種新型的耳針治療方法：經皮耳迷走神經電刺激術（Transcutaneous Auricular Vagus Nerve Stimulation，taVNS），是耳針療法與迷走神經刺激術（Vagus Nerve Stimulation，VNS）結合的一種非侵入性治療方法，可有效治療神經系統疾病、精神情志疾病及代謝性疾病。目前，針灸對糖尿病的臨床和基礎研究仍以診斷明確的糖尿病為主，對糖尿病前期治療的研究相對較少。而隨著大眾的健康管理意識加強，對預防或延緩糖尿病的發生具有迫切的需求，因此加強耳針療法對糖尿病前期干預的研究和臨床應用，優化選穴、刺激方法等治療方案具有必要性和現實意義。

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（2020-10-29收稿 責任編輯：張雄杰）