DRGs醫保支付制度改革對醫院績效管理的影響及對策研究

◆李 琪

一、DRGs 醫保支付制度的基本簡述

在我國“十三五”醫改工作當中，醫保支付制度改革為關鍵內容，并且也是其中重點與難點。自2015 年開始，我國開始推出與醫保支付制度改革相關一系列政策，2017 年6 月，我國衛生部在深圳召開DRGs 收費改革試點啟動會議，三十六家醫療機構實行DRGs 醫保支付制度。DRGs 即為“疾病診斷相關分組”，其主要以診斷分組作為基礎的一種定額付費制度，以控制理論作為根據，根據病人實際年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重度、并發癥等相關因素，對病人進行固定分組，推算每組定額標準，隨后針對醫療服務進行價格界定。這一支付在現如今全球范圍內被認定為先進支付方式之一，其中心思想主要為：對疾病診斷統一分類，制定標準支付金額，促使醫療資源得到標準化利用[1]。這代表患者在使用醫療保險報銷醫療費用時不以實際產生費用為結算基準，而是需要根據實際疾病種類、嚴重程度、治療手段等相關條件所分入相關分組定額標準進行報銷。這一方式與傳統結算方式相比，定額標準、總額控制、預付制為其首要顯著特點。除此之外，根據國內外多年使用DRGs 經驗表明，由于這一收費制度要求醫院自行承擔超出定額變更標準外的一切支出，倒逼醫院對成本費用加以積極控制，因此，其能夠對醫療費用上漲、以藥補醫等弊端得到有效解決，同時為醫保基金安全性與可持續健康發展提供有力保障，是一種現代化衛生經濟管理有效工具之一。

二、DRGs 醫保支付制度改革對醫院績效管理的影響

（一）信息化建設。現階段，伴隨醫保支付方式發生轉變，以往信息化建設中心更加偏向于先就診后監督，而現階段應將信息化建設轉移至就診前記錄、就診中費用預警、就診后醫療系統等方面之上，從而促使醫療全過程費用整體控制這一目標得以切實實現，同時醫保支付方式改革下核算項目越來越細致，醫院績效考核也需要更多的數據作為支撐，這對醫院信息化建設提出了更高的要求，醫院應該加速信息化建設，使之能夠與醫保支付改革所提出要求相匹配。

（二）病種成本核算。在傳統按項目或服務方式付費制度當中，醫院并不需要承擔任何費用控制責任，這一方式促使費用控制所產生風險由患者自身與醫保機構承擔。而DRGs 支付制度主要以分組打包付費為基礎，由醫保機構制定不同病種費用結算標準，患者根據這一標準支付相關費用。若在實際當中發生醫療費用低于結算標準這一情況時，醫院可將這一部分金額作為自身效益。若實際產生醫療費用高于結算標準時，醫保機構可僅支付標準之內費用，超出部分由醫院進行承擔，這令醫院需要在提供醫療服務時對患者病中診斷治療過程中所消耗藥品與檢查方式合理性加以全方位綜合考慮，同時對患者住院服務成本加以精細化管理，將自身管理重心更多放置于提升醫療質量與安全之上[2]。這種情況下必然對醫院的績效管理提出了更高的要求，需要醫院找到更為適合的成本管控方法去面對這一改革。

（三）績效指導思想及績效核算模式。醫療費用支付是醫保制度核心問題，與醫保部門、醫院、參保人員等權利義務有著最為直接的關聯，DRGs 將項目收費轉變為按病種預先支付，以總額預付對醫療費用加以管控，其主要目標在于降低患者經濟壓力，且為醫保基金可持續發展打下堅實基礎。通常情況下，在醫保支付中，預期比重往往較大，因此，醫院自身承擔六成以上風險。根據總額預付計算方式，僅僅在疾病診斷方面擴張至醫療總體過程，醫院便需對超過預付額度的費用進行兜底，從而無法獲得相應補償，令資金回收不確定性大幅度增加的同時，提升醫院財務資金所面臨管理風險。除此之外，在傳統按項目、服務收費模式當中，醫院根據自身既定價格收取費用，只要為患者提供醫療服務，便能夠收取相關費用，促使資金回收率始終保持較高狀態，因此，醫院自身在發展過程中也會更加傾向于擴張戰略，通過增加患者診療次數、增設醫療服務產品、延長工作時間、使用新藥物與治療技術等方式彌補醫療費用增加自身收益，但是這一方式會導致部分醫院為患者提供過度醫療服務、重復收費等行為，令醫療資源受到極大浪費。而DRGs 并非根據實際產生金額為患者報銷，而是根據患者在接受治療后所分入診斷組進行支付，這一方式有效避免了醫院不合理醫療所產生的經濟效益，這就要求醫院對成本核算加以控制。

三、DRGs 醫保支付制度改革下醫院績效管理的對策

（一）提高醫院管理層與員工的績效管理意識。站在現階段醫保支付方式改革形式角度上來看，若想確保自身經濟效益，以及完善績效管理，醫院已經不能僅僅依靠提升自身醫療服務質量實現經濟效益，而是需要將精力更多放置于醫療成本控制質量之上，促進自身績效管理有效性。而作為醫院管理與工作人員，需站在全局角度出發，對績效管理工作理念加以更新，除去記賬、報賬等基礎績效核算工作外，需對創新管理思路與方法順應改革趨勢加以考慮，將傳統績效管理轉型為管理績效，將工作重點轉移至過程與結果之上，樹立醫療效益、經濟效益、發展效益等效益最大化績效管理目標，更深層次推動內部相關配套改革措施，促使核算績效轉變為價值管理型績效。除此之外，需要推動DRGs 支付制度與臨床路徑相結合這一管理方式，由于DRGs 側重點在于對費用實行精細化控制，而臨床路徑主要是為醫療治療安全提供保障，同時對醫院診療行為加以規范，二者之間相輔相成，同時也能夠形成相互督促的關系，促使醫院績效管理相關內容得到更深層次落實，臨床路徑是針對單一病種的治療管理方式，而同時也是針對某一診斷的醫學設施基礎，建設一套完善的標準化質量模式與詳細診斷治療計劃，從而避免患者延遲康復而造成醫療資源浪費，并達到理想績效管理效果。在DRGs 支付制度當中，醫療保險機構所制定病種醫療費用標準，可將其是作為醫療服務產品價格，醫院應樹立產品倒推管理與作業管理思想。其中，產品倒推管理主要在與臨床路徑相結合，對產品價格進行倒推的環節、時間、耗材、人力等成本方面有所體現。具體體現在，對患者實際病種臨床路徑加以確認，并以此為基礎展開優化，在優化過程中，需將側重點放置于減少平均床日數之上，避免不必要檢查與化驗次數，增設必要服務項目，促使治療流程合理性與有效性得到大幅度提升，并在這一基礎之上對病種平均成本進行測算，從而避免績效管理有效性因上述內容無法得到充分發揮。

（二）建立完善醫院績效考評體系和管理系統。在DRG 醫保支付方式下，若想有效完善醫院績效考評體系與管理系統，便需所有部門參與到臨床路徑制定當中，共同對病種成本控制策略展開更深層次研究，同時，需對住院患者實際費用情況加以掌握，與醫務、醫保、藥劑等相關職能部門配合，根據醫保收費價格目錄進行收費，從而減少拒付風險。同時，推行醫院責任會計，實行精細化績效考評體系。其中，責任會計是現代化管理當中重要途徑，其主要核心在于通過建設責任中心，對企業管理不斷優化的同時，有效降低成本，而通過將這一方式引入到醫院管理當中，能夠使醫院績效考評體系與管理效用精細化，尤其是與臨床路徑相結合之下，這一方式能夠為其提供有力支撐。同時，需秉承責任與人結合這一理念，按照分權分層考評思路，通過劃分責任，為各責任安排相關工作人員追蹤考評，切實做到全方位完善績效考評體系，同時確保醫療資源的合理利用，并轉移到合理價格之中，避免某一環節浪費導致其他方面對績效考評造成影響。

（三）強化成本管控與信息化控制。根據我國現有DRGs 支付制度，各地需推進開展大量創新性工作，在試點經驗基礎之上，針對成本管控與信息化控制加以強化，積極探索與各地實際情況相匹配的DRGs 醫保支付制度。例如，建設DRGs 管理與數據中心，令醫院、患者、醫保機構信息資源共享這一目標得以切實實現，并針對不同醫療機構、診療專業客觀開展醫療質量、服務績效評價對比。除此之外，DRGs 醫保支付制度改革需要醫院不斷探索成本與費用管控模式，并且需要強大的信息數據作為支撐，以尋求在這一改革下更為合理的績效管理方法，使之不僅能夠更好的激勵員工，同時也能夠促使醫院不斷提升醫院品質。

四、結語

綜合上文所述，通過DRGs 能夠促使醫院在轉變促使粗放管理轉為精細化管理是具有強烈主動性,并能夠對實際成本精準確認、有效開展責任會計工作，在醫院日常工作中促使相關工作人員積極溝通與合作，可以說DRGs 支付機制為現階段醫保改革必然發展趨勢，對于醫院績效管理有著極為有力的現實意義，并且對于患者、醫院、醫保機構三方而言皆有著諸多裨益。