病歷檔案數字化建設的意義、問題和策略研究

范小丹

（福建三明市第二醫院，福建 三明 366000）

近年我國科學技術迅速發展，在大數據時代背景下，信息技術在很多行業和領域都得到了廣泛應用，并取得了不錯成效。當前各大醫院都在推動內部改革，在病歷檔案中，可以應用大數據技術，從而全面提升工作效率。電子病歷的應用，能夠減輕醫護人員、檔案管理人員工作壓力，也更加便于病歷的查找和借閱。醫院本身就是人員流動量較大的場所，出入醫院的患者數量龐大，如果依然沿用傳統紙質病歷管理模式，很難滿足當前醫院發展需求。因此，對醫院病歷檔案數字化建設進行研究具有重要意義。

1 病歷檔案數字化建設的意義

1.1 有利于病歷檔案的管理和使用

紙質檔案對保存環境的要求非常高，如果溫度、濕度等條件控制不當，就很容易造成檔案破損，而且紙質文件在頻繁查閱后，很容易發黃、發霉、字跡模糊。不僅如此，大多數醫院過去采用的都是人工管理的方式，工作效率低下，質量也參差不齊得不到保障。而數字化病歷就能夠有效解決這一問題，以電子病歷替代紙質病歷，有效解決了傳統紙質病歷管理中的各種缺陷，病人的各種住院信息都能完整有效地保存在服務器上，完全解決了紙質病歷的各種弊端。

1.2 海量的信息存儲功能

醫院是人員密集型場所，患者流動量較大，病歷檔案各種數據非常多，傳統紙質檔案管理方法需要占用較大的空間，往往兩三個單獨的庫房都不能滿足工作存儲需要。在醫改背景下，我國醫院運營壓力迅速增加，很難將多余的資金、人力、物力分配到病歷檔案管理中。而數字病歷以電子檔案的形式保存在計算機系統中，大大節省了檔案管理的空間，只需要一臺計算機就能夠儲存海量信息資源。醫院可以將過去檔案管理庫房改造成機房，無須額外增加庫房，定期對設備進行升級，足以滿足發展過程中對海量病歷檔案儲存的需求。

1.3 有助于病歷檔案的共享

紙質檔案不管是在保存還是借閱方面都十分不便，搬動起來較為困難，且不同類型的檔案在歸檔時間、地點上都存在差異，較為分散，不利于集中管理。數字化建設能夠將紙質檔案轉變為數字文件，在計算機技術的應用下，各科室人員可在允許的權限內進行查閱，相對逐份翻查病歷來說便利程度大大提高，還可以在信息化管理系統中設置不同的目錄，查找、借閱效率很高，大大提升了檔案共享效率。

2 病歷檔案數字化建設存在的問題

2.1 信息化安全隱患

很多國家三甲醫院、私人醫療機構的病歷檔案中都記錄著政務人員、科技人員、運動員等重要人員的醫療信息，這些信息也是黑客重點關注的部分，會加大力度對醫院信息化管理系統進行攻擊。根據數據調查顯示，僅2017年一年，就有8000多萬條個人信息被泄露，對人們隱私造成了較大影響。因此在醫院推動病歷檔案大數據建設的過程中，更需要重點關注網絡安全問題，避免關鍵信息和資源泄露。從另一方面來看，部分信息管理人員自身責任意識不強，在工作中安全防護思想較薄弱，對待工作態度不夠端正，沒有定期對軟硬件設備進行更新和維護，為病毒侵入創造了良好條件，十分不利于病歷檔案管理。

2.2 工作人員素質不高

病歷檔案管理在我國醫療機構中已經有較長時間的發展歷史，但信息技術作為新興技術，在醫院病歷檔案管理中的應用依然處于發展階段，并沒有大量的經驗可供參考。就目前情況來看，很多醫院檔案管理人員綜合水平不高，并沒有接受過專業化的培訓，對數字化建設的了解程度不夠深入，懂計算機的人員不懂病歷檔案管理，懂病歷檔案的人員又不熟悉計算機信息技術，需要培養多學科綜合素質人才，才能更好地管理電子病歷、最大程度地開發計算機優勢，推動數字化建設。

2.3 管理制度不完善

醫院病歷檔案涵蓋的內容十分廣泛，包含了病人的各種信息資料，想要推動管理工作的順利開展，就需要以完善的規章制度作為重要保障。就目前我國醫療機構的發展情況來看，很多醫院在病歷檔案管理方面缺乏完善的制度支撐，導致管理模式較為松散，沒有貼合醫院的實際發展情況。部分醫院認識到病歷檔案數字化建設的重要性，但是各項管理制度的落實程度不高，資料管理、儲存較為混亂，檔案管理人員自身工作態度不夠端正，在管理過程中有失規范。不僅如此，傳統檔案管理制度和信息化建設的實際情況存在較大出入，如果依然沿用傳統方法，很難取得理想效果。

2.4 醫院不夠重視

大部分醫院目前都采用了將紙質檔案和電子檔案相結合的管理辦法，該模式在實際應用過程中，依然有不少檔案人員不熟悉流程，在錄入紙質文檔時不夠細致，在文檔內容顯示上不清晰，很容易對后續各項工作造成影響。不僅如此，很多醫院管理人員對新技術的接受程度不高，并未充分意識到數字化建設的重要性，導致難以為推動醫院的穩定發展服務。

2.5 病歷檔案標準體系不統一

由于病歷檔案的數字化建設工作在我國推行時間并不久，很多醫療機構還沒有完成從傳統紙質檔案管理到信息化管理的轉變，在標準體系不統一的背景下就很容易對該工作的順利開展造成阻礙。例如在某醫院中，甲部門的信息化建設不足，而乙部門已經完全按照信息化建設標準開展工作，在這兩個部門對檔案進行管理時，勢必會存在一定差距，如此一來，醫院內部各科室、部門之間無法在工作上進行有效銜接、交流和聯系，信息流動性非常差，導致資源利用率不高。

3 病歷檔案數字化建設的策略

3.1 完善病歷檔案數字化建設制度

完善的規章制度是推動各項工作順利開展的重要保障，在醫院病歷檔案數字化建設工作中，需要以完整、科學的制度作為有力支撐，對傳統管理模式進行創新和升級。具體可以從以下幾個方面進行。首先，檔案管理部門要出臺統一的標準，對電子病歷檔案的線上簽收、基本信息審核、編碼錄入、歸檔等各個環節加強管理，從源頭上保證檔案的真實性和完整性。其次，為了進一步提升檔案的安全性，減少電子檔案遺漏的可能性，要建立突發事件預警機制。醫院管理人員要明確劃分各部門的工作內容及職責，樹立責任意識，一旦出現問題要能夠及時找到負責人，確保有據可查、有章可循。除此之外，要確保風險預警機制的靈活性，能夠應對不同情況下的突發情況，當病歷檔案管理出現問題時，有關人員要遵循風險最小化的原則及時采取相應措施進行解決。最后，建立完善的反饋機制。要充分意識到病歷檔案管理并不只是某一個部門的職責，而是需要醫院各部門、科室人員共同協作，加強工作中的交流和聯系，從各個環節對電子檔案的建立、歸檔、借閱、查詢等進行監督，確保不出現紕漏。

3.2 加強病歷檔案管理系統安全性建設

在推動病歷檔案數字化建設的過程中，安全性也是必須要考慮的重點內容。當前網絡環境紛繁復雜，如果信息化管理系統存在漏洞，很容易讓檔案資料丟失或遺漏，且病歷和患者個人隱私有著十分密切的聯系，一旦緊密文件泄露，將會為醫院帶來嚴重影響。為了解決這一問題，醫院領導人員可以從以下幾個方面進行。首先，要完善基礎設施建設，加大資金投入力度，完善檔案管理辦公室的硬件設備，配備高性能的計算機、服務器、掃描儀、攝像頭、報警系統等。要定期對硬件設備進行維護和保養，例如更換零部件，升級主板、服務器等，確保設備功能性完好，為病歷檔案數字化建設的順利進行提供物質保障，避免出現數據遺漏。其次，從軟件的角度來看，要引進專業化的信息技術人才，在病歷檔案信息化管理系統中，設置網絡監控功能，合理應用防火墻技術、檢測入侵技術等，全方位抵御黑客和病毒的攻擊，提升醫院網絡系統的安全性。第三，為了避免某些不可預知的情況導致數據丟失，還要對病歷電子檔案進行備份，一旦系統硬件損壞，還可以通過賬戶密碼登錄到系統中及時找回，從而盡可能降低損失。最后，要全面提升檔案管理人員的安全責任意識，讓其掌握計算機軟件的應用技巧。要根據檔案管理人員的級別，設置層次化的訪問權限，避免出現越權操作的行為，在登錄系統后，要留下瀏覽記錄以及訪問時間，當出現問題時能夠第一時間找到負責人。除此之外，檔案管理部門也要設置安全保密制度，全方位提升檔案的安全性，加強對員工的教育和培訓，讓其嚴格按照制度中的規定開展工作，確保檔案管理工作合理合規及保密。

3.3 全面提升檔案管理人員素質

在新醫改背景下，除了公立醫院之外，其他醫院之間的競爭十分激烈，從本質上來看就是人才之間的競爭，想要推動病歷檔案數字化建設工作的順利開展，也需要高素質人才的支持。想要提升病歷檔案管理、促進內部運轉效率及穩定發展，更需要重點關注相關人才素質和專業能力。就目前情況來看，很多醫院領導層都并未充分意識到病歷檔案的重要性，對數字化建設的接受程度不高，導致檔案工作無法取得理想成效，為了解決這一問題，具體可以從以下幾個方面進行。首先，要提升招聘門檻。當前醫療行業市場競爭十分激烈，想要提升病歷檔案管理水平，促進信息化建設，不僅需要人才具備基本的檔案管理能力，還要能夠精通計算機軟件的操作技巧，可以應對各種突發情況。要擇優錄取工作經驗豐富的復合型人才，為檔案管理工作的順利開展提供必要保障，不斷為檔案管理團隊注入新的血液和能量，打造出專業素質過硬的人才隊伍。其次，要開展形式多樣的教育培訓活動。要在充分了解在職人員特點的基礎上，有針對性的進行人員培訓。可采取豐富培訓的內容和形式，比如座談會、專家講座、外出上級醫院進修學習等方法，讓檔案管理人員充分了解到行業發展動向，學習到新的工作理念和方式方法，全面提升個人素質。第三，培訓內容應該做到主次分明，盡可能擴大覆蓋面。和傳統管理工作相比，病歷檔案的信息化建設對人才要求更高，尤其是在當前網絡環境日益復雜的背景下，病歷檔案管理難度更大，風險也陡然增加。這就需要領導人員擴大培訓覆蓋范圍，做到主次分明，讓新入職的員工多在實踐中積累工作經驗，提升個人能力。最后，可以制定激勵機制和績效考核制度，保證考核標準、流程、結果的公正公開，保持反饋渠道暢通，對考核有疑問的員工可以隨時向上級部門反映情況。實行多種激勵方式并存的激勵政策，從物質、精神等多個方面表達對優秀人員的肯定，讓其感受到來自領導人員的關愛，充分調動病歷檔案管理人員工作積極性，為推動病歷檔案的數字化建設提供保障。

3.4 規范病歷檔案數字化建設標準

醫院病歷檔案涵蓋的內容非常廣泛，包括了患者的就診時間、病情嚴重程度、病史等各方面信息，想要確保該工作的順利開展，需要統一電子檔案的錄入標準。由于不同醫療機構在行業等級、服務形式、機構特點等方面存在差異，在臨床、教學、科研等方面都要制定統一的標準，對患者病歷檔案信息的錄入、存儲、借閱等進行嚴格管理。醫院可以優化內部組織結構，設置監督部門和監督小組，對各項工作的開展情況以及制度是否有效落實進行動態化管理，確保檔案管理部門和其他臨床科室能夠保持交流和聯系，進一步提升病歷檔案的規范化管理水平，推動醫院的穩定發展。

3.5 把控病歷檔案數字化質量

在醫院病歷檔案數字化建設工作開展的過程中，醫院管理人員要對各項工作進展情況進行全面分析和評估，尤其要關注信息收集和整理環節，加快歸檔和分類整理。為了提升檔案管理工作質量，必須要建立完善的信息索引，在目錄中分類標出，檔案檢索目錄應該包括患者姓名、性別、身份證號、電話號碼、出院日期、疾病名稱、就診科室、主管醫師姓名等，便于各科室人員對檔案信息進行實時查找，提升檔案利用率。

3.6 引入市場機制

很多醫院在運營過程中，主要目的并不是為了經濟效益，而是為了給人民群眾提供更為優質的醫療服務。在病歷檔案數字化建設中，不管是在完善基礎設施還是引進專業人才方面，都會產生巨大的資金投入，為醫院帶來較大壓力。在這個過程中，醫院可以引入市場機制，和民營企業建立良好的合作伙伴關系，可以吸取萬方、維普的先進經驗，打造屬于自己的知識網絡體系，這樣可以為醫院減少資金投入。

3.7 實現數字病歷檔案的免費共享

數字化病歷檔案具有重大價值，特別是疑難雜癥治愈成功的案例，能夠為其他單位提供寶貴的經驗。當前醫療市場風氣不正，獲取關鍵信息往往需要付費，而實現數字病理檔案的免費共享，能夠有效解決群眾看病難的問題。

4 結束語

總而言之，醫院病歷檔案具有強烈的復雜性、系統性特點，需要有關人員進行動態化管理。想要解決傳統病歷管理存在的弊端，就需要順應時代發展趨勢，推動病歷檔案朝著數字化的方向發展，提升工作質量以及病歷的利用率。在先進技術的應用下，要制定完善的管理制度，對管理行為進行約束，提升從業人員專業素質，保證病歷檔案管理與時俱進，推動醫院的穩定發展。