李鋒教授治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn)

董曉靜 汪鑫 李鋒

摘要：李鋒教授認(rèn)為膜性腎病的病機(jī)以脾腎虧虛為本，濕邪阻絡(luò)、瘀水互結(jié)為標(biāo)，治療上以健脾補(bǔ)腎，重在補(bǔ)氣為主;同時(shí)兼有活血利水，疏肝等。

關(guān)鍵詞：膜性腎病;脾腎虧虛;瘀水互結(jié);中醫(yī)藥治療經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R692???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）15--01

膜性腎病（Membranuous Nephrapathy，MN），以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病。臨床上以腎病綜合征或無癥狀蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。本病發(fā)病機(jī)制不明，預(yù)后差別較大，存在腎功能逐漸惡化和自發(fā)緩解兩種傾向。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以激素和（或）細(xì)胞毒類藥物為主，療效欠佳且存在爭(zhēng)議較多。近年來，中醫(yī)藥治療取得了一定進(jìn)展。李鋒教授在中醫(yī)藥防治腎臟病領(lǐng)域有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者師從李鋒教授，獲益頗多，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗(yàn)整理如下：

1 病機(jī)以脾腎虧虛為本，濕邪阻絡(luò)、瘀水互結(jié)為標(biāo)

膜性腎病臨床表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、低蛋白血癥、高血壓，常伴有乏力、惡心、納差、尿少、身痛等癥。中醫(yī)將本證歸為“水腫”、“虛勞”、“尿濁”之類。《素問·至真要大論》提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《素問·水熱穴論》云：“故其本在腎，其末在肺……勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫，本之于腎，名曰風(fēng)水。”脾腎虧虛，風(fēng)、濕等邪侵襲，內(nèi)外合邪，致機(jī)體水液代謝障礙而發(fā)病。《金匱要略》又提出“血不利則為水”，論述了血與水既互為病理產(chǎn)物、又相因?yàn)椴　Ｆ⒛I虧虛，可生濕產(chǎn)瘀;瘀血阻滯，水液傳輸紊亂而停積為水，互為因果，形成惡性循環(huán)，加重病情。

2 健脾補(bǔ)腎培其本，兼以活血利水治其標(biāo)

2.1健脾補(bǔ)腎，重在補(bǔ)氣

《景岳全書·腫脹》曰：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補(bǔ)腎，此正也。” 健脾補(bǔ)腎是治療本病的根本法則。脾氣虛則運(yùn)化失調(diào)，水濕內(nèi)停，發(fā)為水腫、乏力、便溏;腎氣虛不能行氣化水，發(fā)為小便不利;宗氣虛則呼吸、氣血運(yùn)行不暢;營(yíng)氣虛則氣血生化乏源;衛(wèi)氣虛則機(jī)體失于溫煦。“氣生血，氣行血”。脾氣強(qiáng)則可運(yùn)化水濕及輸布精微，腎氣足則化氣行水。李鋒教授在治療本病時(shí)重用大劑量黃芪為君藥，甘溫補(bǔ)氣，升提固攝，意在改善脾腎運(yùn)化功能，水谷精氣充盈則一身之氣正常運(yùn)行;同時(shí)佐以山藥、桔梗補(bǔ)肺氣。

2.2活血利水，兼以疏肝

膜性腎病病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，而瘀血內(nèi)停，后期水液代謝障礙會(huì)轉(zhuǎn)化為瘀血致病。李教授常用丹參、澤蘭、當(dāng)歸等活血化瘀藥物。現(xiàn)代藥理研究，活血化瘀類中藥具有改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管、抗血栓形成、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用。氣機(jī)郁滯亦是本病的病機(jī)之一。

膜性腎病易反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致患者情懷不暢，郁怒傷肝，以致肝郁氣滯，影響預(yù)后。“善調(diào)其肝，則治百病”，李教授臨證時(shí)常用柴胡，以清膽經(jīng)之郁火、瀉心家之煩熱、降膽胃之逆、升肝脾之陷。

3 典型病案

患者，女，37歲，于2014年因腰困、顏面部及雙下肢浮腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：尿蛋白2-3+，遂行腎臟活檢穿刺，病理為膜性腎病Ⅱ期，給與激素治療后效果不佳，遂來我院就診。癥見：顏面部及雙下肢輕度浮腫，小便泡沫多，乏力，腰部酸困，月經(jīng)正常，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白2+，潛血1+;腎功能正常。

中醫(yī)辨證屬脾腎陽(yáng)氣虛弱，瘀血阻滯，精微失于固攝，治以健脾補(bǔ)腎，益氣活血，佐以固精。處方以黃芪30g，丹參10g，山藥30g，牡丹皮10g，生地20g，桔梗10g，茯苓20g，山萸

肉10g，生牡蠣20g，白茅根30g，，芡實(shí)10，金櫻子10g。1月后復(fù)診，乏力較前緩解，晨起顏面部輕度浮腫，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：尿蛋白1+。調(diào)整處方：去白茅根，丹參20g，山萸肉20g。

按語(yǔ)：本病患者脾腎虧虛，氣化失常，水液代謝障礙，泛溢肌膚，發(fā)為水腫;脾虛不能運(yùn)化水谷精微，機(jī)體失于濡養(yǎng)，故乏力;腰為腎之府，腎虛則腰部酸困;脾氣虛不能固攝，腎虛失于封藏，精微下注，故小便泡沫多。李鋒教授在治療膜性腎病時(shí)，以健脾補(bǔ)腎為主，同時(shí)運(yùn)用益氣、活血化瘀、疏肝等治療方法，為膜性腎病的中醫(yī)藥治療提供一定參考。

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作者簡(jiǎn)介：董曉靜，女，1986年10月出去，漢，山東招遠(yuǎn)，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治腎病效應(yīng)機(jī)制與臨床評(píng)價(jià)

通訊作者：李鋒，教授、主任醫(yī)師;從事中西醫(yī)結(jié)合臨床肝腎病診療工作，研究方向：中醫(yī)藥防治腎病效應(yīng)機(jī)制與臨床評(píng)價(jià)暨“瘀水病證”研究與方藥應(yīng)用