城鄉居民醫療保險一體化存在的問題及應對措施

趙貴芳 騰沖市騰越街道社會保障服務中心

一、前言

社會醫療保障體系在社會發展過程中，發揮著非常重要的作用，其不僅會包括各種基本醫療保險項目，也會涉及城鄉居民醫療保險，包括較多的城鎮人員，在提升城鎮居民生活水平過程中，發揮著非常重要的作用。

二、城鄉居民醫療保險制度發展現狀分析

當前，在我國城鄉居民醫療保險項目實際運行過程中，通常會分為三種保障模型。1.整合型醫療保障體系。其在實際應用過程中，會首先建立各種檔案，實現城鄉居民醫療保險一體化，從而提升醫療保險制度的實際執行效果，深度貫徹落實各種薪資標準，城鄉人員可以自主選擇參保數額，從而形成自愿發展模式[1]。2.制度分級醫療保險模式。在實際運行管理機制執行過程中，需要相關經辦機關實際進行管控，對各種醫療保障機制有效進行執行，并對管理機構進行系統性分析，建立暢通的信息整合系統。3.管理機制分設機關，其主要是對相關經辦資質進行分析以及整合，對兩項制度和資金充分進行統籌，并對行政管理制度充分做好各種優化工作。

三、城鄉居民醫療保險一體化發展中存在的問題

1.各種管理機制處于空缺的狀態。在城鄉居民醫療保險一體化項目實際推進過程中，城鄉各方面的差異在不斷縮小，各種管理部門位置相對比較分散，管理過程中各種問題越來越突出，對相關部門開展工作，提出了更高的要求，需要能夠根據當地實際情況，能夠有針對性對自身的工作進行調整。例如，目前城鄉居民醫療保險雖然已經整合，但在跨省異地就醫報銷這一塊還有很多醫院沒能達到即時結算，給跨省異地就醫的患者造成不便，難以享受到高品質的城鄉醫療服務內容。

2.城鄉醫療保險一體化發展能力相對缺失。在開展城鄉經辦管控工作過程中，為了更加及時對各種制度進行升級，就需要認真做好各種綜合治理工作。在開展醫療保險一體化項目過程中，相關人群的流動性較大，各種需求差異也相對較大，對相關經辦單位開展工作，有著相對較高的要求。在各種管理制度實際運行過程中，經常會出現經辦單位能力不足、經辦費用缺失以及相關人員工作素質不夠高的問題，各種人員配置不夠合理的問題比較突出，很多工作人員的勞動強度過大，難以保證醫療服務工作開展質量。例如，很多市級醫保工作人員已經參照公務員標準待遇相對高，但鄉鎮、街道醫保工作人員依然是事業人員待遇相對低，職稱評審困難，致使基層醫保工作人員流動性大，對醫療保險事業的長遠發展，帶來了不良的影響。

3.在開展居民一體化發展的過程中，往往不能對各種問題通盤進行考慮。在國家落實城鄉醫療一體化項目過程中，各種基本保險制度發揮著非常重要的作用。在很多城鄉居民醫療保險機制實際運行過程中，很多時候還是采用縣級管理結構。如果不考慮各地的實際情況，直接采用大數法則，就會對統籌層級以及基金結構的整體規模造成非常不良的影響，一旦基金的抗風險能力不能得到有效的保證，就會對整個項目的穩定運行，帶來非常不良的影響。在各種機制建成運行過程中，很多時候會出現資金籌集不能滿足醫療工作開展的基本要求，對相關群體的收益造成了不小的影響。

4.城鄉居民保險一體化發展問題之醫療水平缺失。在我國實際實施城鄉醫療保險一體化制度過程中，經常會采用二元保證制度，各種醫療資源向發達地區轉移的現象比較明顯，鄉村地區往往難以得到良好的人才供給保證，醫療機構的整體醫療水平難以滿足病人看病的基本要求。從各種醫療保證制度具體條款實際執行效果來看，部分城鎮醫療保險項目主要集中在各種大病保障上，在開展疾病預防工作中投入較少，難以保證各種管理制度和機制得到有效的落實，這是導致管理機制不能良好執行的主要原因。

5.醫療服務水平相對較低，疾病防御意識較差。在我國二元醫療保障制度實際實施的過程中，越來越多的優質資源不斷涌向呈現，很多農村醫療機構往往缺乏標有的醫療設備和醫療技術人員，基層醫療機構所能提供的醫療項目和醫療水平都相對有限，難以滿足患者開展醫療服務的要求，很多患者往往得不到及時、有效的就診。此外，我國農村在開展社會保障工作中的投入相對有限，只是城市投入的十分之一左右，農村社會保證投入只是城鎮居民的三十分之一。由于各種衛生資源分配不夠合理，導致在這些資源實際使用過程中，對弱勢群體的利益造成了不小的傷害，對農村衛生服務水平，造成了非常不良的影響。很多地方對相關工作人員培訓工作開展存在較多不到位之處，難以保證醫療人員的專業技術水平，難以進一步提升醫療服務工作水平。

四、城鄉居民醫療保險一體化發展項目策略

1.對城鄉居民醫療保險一體化策略的管理機制進一步進行優化。在推進城鄉醫療保險項目的過程中，應該構建出必要的管理維度和控制模型，對各種醫療保險體系集中進行整合，建立更加有效的管理體制，根據實際需要構建出動態化的運行模型，積極落實實權管理維度，利用實踐經驗和科學論證過程，來提升管理行為和政策決策的有效性，對國家的各項規定有效進行落實。

2.城鄉居民醫療一體化發展策略之經辦能力優化。為了提升相關人員的經辦能力，不僅需要提升醫療保險機構的業務能力，還應該通過開展培訓工作，來提升相關人員開展工作的效率，保證各項管控機制和升級措施能夠得到有效的落實，讓醫療保險一體化制度體系得到更加穩步的推進，進一步精簡相關工作隊伍、提升管理工作開展效能，保證人員編制可以滿足實際發展的相關要求。只有構建出完善的人才培養機制，提升管理的多樣化效果，才能構建出更加有效的管理模型[3]。

3.加強對統籌層次的優化。為了更進一步響應管理人員提出的工作要求，切實落實好各種居民一體化制度，保證各種工程項目得到穩步的推進，可以將大數法則應用其中，建立健全醫保基金統籌管理效果，保證基金的規模，將基金的支撐保障能力更進一步發揮出來，對各種管理制度進一步進行優化。另外，還應該認真做好各種資金結構的優化管理工作，對各種項目運行維護持續進行優化，建立更加良好的基金管理框架，保證各項制度可以在項目開展過程中，充分發揮自身的作用。

4.城鄉居民醫療保險一體化發展策略之醫療水平優化。只有認真做好了各種資源維度的落實工作，才能最大程度保證醫療水平。在面對各種資源失衡問題時，在保證風險可控的基礎上，能夠進一步對衛生機構的管理能力進行強化，并給予足夠的資金支持。不僅應該保證各種必要的醫護人員得到有效的配置，還應該在必要時給予一定從財政補貼，對醫師的支援能力更加強化進行培養。只要建成更加完善的網絡體系，才能最大程度保證農村的醫療服務水平。

5.認真做好經辦隊伍建設，建立更加完善的信息網絡平臺。為了給相關人群提供更好的服務，城市醫療保險機構應該建立業務精良的管理隊伍，保證保險一體化工作能夠得到穩步的推進。在落實工作經費和開展人員編制工作過程中，應該秉持精簡的原則，并能夠定期組織工作人員學習相關專業知識和技能，這樣才能更進一步保證隊伍人員的素質，能夠有效適應各種任務繁重的服務管理工作開展要求。從當前各醫療保障點工作開展情況來看，各醫療保障點越來越重視信息網絡建設。通過建立更加的網絡，才能為各項工作的開展，提供更多的保障。因此，在實際開展各項工作的過程中，應該進一步保證財政投入能力，對各種資源有效進行共享，實現對各種網絡的整合，為開展城鄉醫療保險制度建設，提供有力的技術保障。

6.提升統籌層次，保證基金得到可持續發展。在實際開展各種城鄉醫療保證制度建設過程中，應該最大程度保證統籌的層次，合理對大數原則進行應用，不斷提升醫療基金的統籌層次和水平，保證基金的規模，保證各種基金具有較強的抗風險能力。另外，還應該認真做好各種制度建設，避免出現越幫越窮情況的發生。隨著統籌層次的不斷提升，可以在更大程度上降低基金管理成本，為開展異地就醫關系的轉移，奠定一個良好的基礎。

7.更加合理對衛生資源進行配置，認真做好醫療衛生機構的建設。在城鄉醫療衛生資源缺失的情況下，基層醫療機構的工作水平不能得到有效的保證，農村居民難以享受到應有的基本衛生服務。因此，在統籌城鄉居民醫療保證制度的過程中，應該認真做好各站醫療資源的配置工作，強化做好醫療衛生機構的建設。以當地醫療機構作為基礎，能夠根據實際醫療需求，對基本衛生機構的診療環境持續進行優化。另外，地區醫療服務部門應該認真做好人才的招納工作，通過以優厚的待遇來吸引更多的人才加入到醫療保障體系當中來，將城鄉一體化醫療保障體系的作用充分發揮出來。

五、結語

隨著時代的不斷發展，對開展城鄉居民醫療保險一體化建設，提出了更高的要求。針對當前城鄉居民醫療保險一體化過程中出現的問題，需要認真進行研究分析，掌握各種問題發生的真實原因，然后及時采取針對性的措施，將科學的一體化工作機制有效引入其中，實現對各種資源的共享。