優化鐵路客運乘務安全管控的實踐與思考

唐新成 中國上海局集團有限公司合肥客運段

高鐵動車組列車和普速旅客列車長期共存的鐵路客運乘務發展趨勢，推動優化了客運乘務安全管理和控制手段，豐富發展了乘務安全風險管理理論體系，取得了良好的實踐成果。鐵路客運乘務要在“交通強國、鐵路先行”戰略中當好排頭兵，還必須不斷夯實安全基礎，強化安全風險管理和隱患排查雙重預防機制，只有這樣才能適應路網規模不斷擴大、旅行速度不斷提高、新技術新設備不斷投用的發展態勢，實現客運乘務安全長期穩定。

1 著眼系統謀劃，織密客運乘務安全治理防護網

研究客運乘務安全是從研究它的對立面即旅客列車的危險和事故為切入點的，尤其以剖析事故發生原因作為其重中之重。以海因里希法則為代表并衍生出安全管理的基本理論認為：事故是由人的不安全的行為和物的不安全的狀態所導致的，找到一個最直接的因素，或是某種不安全行為、或是不安全狀態，作為事故發生的原因，然后想方設法糾正人的不安全行為、消除物的不安全狀態，就可以防止事故的發生。這種“就事論事”式的安全管理，沒有進一步尋找導致事故發生的根源。

不斷發展的安全生產理論告訴我們，客運乘務安全管控不僅僅要分析導致事故的直接原因即人的不安全行為和物的不安全的狀態，還要找出導致事故發生的系統原因。乘務人員的不安全行為、乘務工作中的不安全狀態及其導致的事故發生，都是乘務安全管理系統存在缺陷的征兆。從系統論的角度來看，一個事件或事故的發生必定是系統內多個因素相互作用、連鎖反應的結果，因此，推進客運乘務安全的有效治理，必須拓寬視野，擴大范圍，思考導致事故發生的系統性因素，這是深化客運乘務安全管理的一個重要認識。

把不安全行為和不安全狀態及其導致的事故看作系統不正常、系統缺陷的征兆，從不安全行為、不安全狀態和事故倒追逆溯、追根求源，研究為什么這個行為會出現、這種狀態會存在、這個事故會發生。應用這個原理，便可重新確定旅客列車事故的調查程序，即針對任何一個事故，不管其損失大小、后果輕重、影響程度如何，都盡可能地識別出導致事故發生的系統原因，最終消除管理制度、規章體系、乘務作業、應急處置等系統缺陷，而不僅僅為了尋找某個人的錯誤、定幾個責任人。把事故當作改善鐵路客運乘務安全管理的根本借鑒，通過吸取事故教訓觀察和分析乘務安全管理系統的運作問題。

例如，在普速旅客列車餐車工作人員滑倒摔傷的案例中，如果說直接原因是沒有穿戴防滑勞保鞋，那么糾正措施是穿上防滑鞋。然而，這種糾正措施僅僅解決了表面的問題，并沒有解決真正的致因。其結果是：類似的事情可能在明天還會發生在其他地方的員工身上。事故的根本原因可能是沒有做實乘務人員的安全培訓、缺乏安全作業指導或是缺乏有效的監控措施等系統缺陷。只有找到事故的根源所在，才能長期有效地預防與減少事故的發生。

2 施行風險治理，推進客運乘務安全管理專業化

在安全風險管理理論指導下，確保客運乘務安全持續平穩，必須推進客運乘務安全風險治理，包括風險辨識、風險評價、風險降低或消除等。衡量安全風險大小的要素是事故發生的頻率和后果嚴重程度。某種客運乘務安全風險的發生頻率越高，其風險越大；后果越嚴重，風險越大；某種風險發生的頻率雖然高，但其后果可接受或者極其輕微，則風險越小。事件發生頻率、后果嚴重程度與安全風險程度大小的辯證關系表明，可以通過分析事件的發生頻率及其后果嚴重程度，對風險大小進行評估，制定風險控制措施，進而管控、降低或消除風險。

傳統的安全管理方法側重于控制事故發生的頻率來減少事故，并取得了一定的成功；然而，安全專業管理方法論表明，對于可能發生事故的嚴重程度是可以評估、預測和控制的。這個原理告訴我們客運乘務安全風險管理的基本思路，即控制安全風險不僅要研究事故的發生頻率，而且要對可能發生的事故及其嚴重程度進行研判，通過降低事故的嚴重性來減低風險的嚴重程度，預防和控制較大、重大甚至惡性事故的發生。

風險管理的意義在于找出了事故預防的兩個關鍵因素：事故發生頻率和后果嚴重度，并將它們用數學的方式建立起量化關系，提供科學的分析方法。比如，對于旅客列車發生火災爆炸重大危險源管理方面，運行中的旅客列車一旦發生火災或爆炸，往往會火借風勢，造成不可估量的嚴重后果，為了防止火災后果就要對旅客行為、乘務人員行為、列車設備設施等一切可能引起火災的因素進行全方位防控。進站要對旅客攜帶品進行安全檢查，防止易燃易爆危險品上車；乘務途中要定時進行禁煙提醒，防止旅客在禁煙區吸煙引發火情；車內用電要規范行為、固定位置，防止用電不當造成列車電器起火，盡最大可能保證火災發生頻率為小概率事件，無限接近零。同時，在降低嚴重度方面也有作為，如加強職工火險應急業務培訓，提升乘務人員應對列車火情火災能力，列車內配備消防器材和緊急停車裝置等等。

3 落實過程控制，提升客運乘務安全保障可靠度

傳統的安全管理認為無事故就是安全管理的結果，只要很好地實現了無事故的結果，就應屬于合適的安全管理，這種片面追求安全結果的認識偏差，往往會導致重結果而不重視過程，認為只要不出事故，管理過程和作業過程發生失標越規行為并不重要，于是便造成了管理不規范、作業不標準，埋下了不安全的隱患。實際上，生產事故的所有安全結果都是通過一系列過程行為促成的，如果過程控制不好，可就能會在一些偶然因素之下觸發事故結果。因此，確保客運乘務安全持續穩定，必須堅決從重視安全結果轉變到重視乘務管理、乘務作業全過程，千方百計規范乘務管理和現場作業的各個環節。

安全管理介入到客運乘務的過程控制，就是針對對乘務管理流程、作業流程、應急處置流程及相關規章制度等，制定導向安全的專業措施，形成導向安全的管理決策。否則，事前預防就是空談，安全管理就只能走“亡羊補牢”的老路。

規范管理過程一定要用好制度機制，形成完整的乘務安全管理控制體系，通過規范管理履職，優化績效評價，促進管理者端正安全生產管理行為，時刻清楚客運乘務安全應該“管什么、如何管、管得好”。通過設置安全目標、計劃、組織、管理機制引導優化安全管理，嚴格各級管理人員的安全責任，并且賦予相應的責任和權力。對管理標準執行不嚴、管理制度執行不力，甚至弄虛作假等過程薄弱管理，應盡早啟動安全生產過程履職督查，防止制度空轉、過程失控。

客運乘務作業的最大特點是流動性強、過程環節多、各崗位獨立作業，要保證乘務作業全過程執標，必須有安全提示清晰、內容詳盡實用、流程規范合標的客運乘務作業指導書做為各位作業的指導，它是明確作業者“干什么、怎么干、干得好”的行為指南。作業指導書中應明確作業過程中各環節的操作方法，提示嚴格的過程操作順序；明確安全關鍵的控制要點，提醒謹慎的過程操作要領；要做到內容詳實、語言簡練、方便實用、易懂易記。只有把作業指導書編制好了，作業過程的安全控制才能做到有標可依、有據可查。

4 堅持防范未然，前置客運乘務安全管控發力點

盡管在客運乘務安全管理上，各級組織大力推進雙重預防機制，并取得了良好的效果，但在管理過程中依然事前預防、防范未然弱于有事后救火、“亡羊補牢”的思維定勢。往往是在發生事故之后，管理層才全面發力進行事故調查，追究相關責任，召開安全緊急會議，要求“橫向到邊、縱向到底”，“不留死角、不留盲區”開展安全大檢查，安全管理緊而又嚴，但隨著時間推移安全控制又會產生松懈麻痹。這種套路式、“八股”式的問題處置方式陷入了“事故＞查處追究＞再發生事故＞再查處追究”的怪圈，雖然對于控制事故發生能夠發揮作用，但對于推進安全風險管理、追求本質安全的理念而言，還要進一步前移關口，前置客運乘務安全的控制節點，通過做實乘務安全的基礎管理、專業管理、問題管理、過程管理等，把嚴格標準、嚴查違章、嚴肅問責施治于“亡羊”之前而不是事故之后，只有這樣客運乘務安全風險管理才能發揮事半功倍的效果。

事前問責不是簡單的乘務管理過程中的失職失責考核和違章違紀考核，而是建立在管理嚴一格、問責嚴一碼基礎上的超前防范，重點是嚴在刨根問底、追根溯源上。比如乘務過程中發生了“辦客站旅客沒有上下完畢而列車起動”行車事故。導致這樣嚴重問題發生完全是“人的不安全因素”，表面上看是旅客列車乘降組織不力或是客運乘務、辦客站、機車沒有配合好，實際上分析問題發生的因素一定要在檢查作業執標的同時，倒追客運乘務、車站、機務三個環節的作業指導書是否存在漏洞、互控設備是否存在問題、業務培訓是否存在盲區、日常管理是否存在漏檢漏查，甚至要倒查是不是在夯實安全文化培養從業人員行為習慣上存在問題。只有這樣才能把乘務安全管控的關鍵點切實前移，達到安全風險超前防范、防范未然的目的。

客運乘務安全管理的方法要隨著形勢的發展、科技的進步、新設備的投用和新線路的開通持續優化，安全管理的理念、機制、文化也要隨之跟進和不斷創新。相信只要緊跟新時代的前進步伐，不斷豐富和完善安全風險管理體系，全面夯實安全風險管理基礎，就一定能實現客運乘務安全平穩有序。