醫(yī)院績效評價的理論與實踐

劉旭晶 青島大學

建立績效評價系統(tǒng)的主要目的在于能夠提升醫(yī)院管理水平與管理質(zhì)量，以便其在未來的發(fā)展過程中持續(xù)發(fā)展。在系統(tǒng)構(gòu)建過程中，要緊密結(jié)合各科室實際情況，完善相應(yīng)的考核體系，明確評價指標，合理賦予指標權(quán)重，并且要求評價人員對于員工工作業(yè)績與表現(xiàn)進行評價，最后將評價結(jié)果對員工進行公開。在工作管理上，必須要對員工針對評價結(jié)果提出反饋與疑問有著高度重視。

一、對醫(yī)院績效評價的認識

（一）開展醫(yī)院績效評價工作的重要意義

績效評價體系是對組織的經(jīng)營業(yè)績和效益進行評價，以此為組織其他管理工作提供有效的依據(jù)，作為改善績效工作的基礎(chǔ)，是組織績效管理的核心方面。所以在我國醫(yī)院管理工作中運用績效評價有著非常重要的意義，首先醫(yī)院考評績效評價有效開展，有利于對醫(yī)院外部評價系統(tǒng)作出完善及發(fā)展，促使我國多年來醫(yī)院等級評審活動內(nèi)容更加多樣化，并且促使該項工作與各醫(yī)院具體管理實踐經(jīng)驗進行融合。醫(yī)藥衛(wèi)生體制三項改革之后，相關(guān)政府部門就需要對醫(yī)院及藥品利潤返還，保險承辦機構(gòu)需要詢價，醫(yī)院以此確定醫(yī)療費用合理支付，公眾選擇合同醫(yī)院時會對醫(yī)院進行綜合性的評估，這些都給醫(yī)院外部評價體系構(gòu)建的添加了新的內(nèi)容。

其次，開展醫(yī)院績效評價對于醫(yī)院為內(nèi)部管理效率有著明顯的提高作用，績效評價作為績效管理的核心環(huán)節(jié)，通過有效的績效評價管理工具，以此為醫(yī)院內(nèi)部管理及各項工作環(huán)節(jié)產(chǎn)生重要的作用，從而促使醫(yī)院管理水平得到有效的提升。運用得當便可成為落實醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的有效工具，對醫(yī)院人事改革、質(zhì)量管理等相關(guān)工作環(huán)節(jié)進行深入拓展，從而建立起激勵平臺，通過績效評價管理結(jié)果能夠為人事選拔、聘任及薪酬制度改革提供有效的參考，以此成為提升傳統(tǒng)獎金分配工作品質(zhì)的重要工具。

（二）善于借鑒企業(yè)績效評價經(jīng)驗，從而做好醫(yī)院績效評價工作

企業(yè)績效評價工作在企業(yè)方面應(yīng)用較早，因此在構(gòu)建醫(yī)院評價體系管理工作上，需要充分的借鑒其優(yōu)秀工作管理經(jīng)驗，這對于醫(yī)院績效評價完善工作有著非常重要的作用。分析西方企業(yè)經(jīng)濟業(yè)績評價，在發(fā)展過程中，主要經(jīng)歷了成本業(yè)績評價、財務(wù)業(yè)績評價及綜合業(yè)績評價這三個階段。其中，綜合業(yè)績評價開始于20世紀90年代，在這種階段中，企業(yè)經(jīng)營業(yè)績評價主要傾向于財務(wù)指標及非財務(wù)指標這兩種的相互結(jié)合，這方面美國哈佛大學教授卡普蘭等人研究的平衡計分卡具有代表性。這對早期強調(diào)經(jīng)營結(jié)果的評價進行了有效的完善，我國企業(yè)業(yè)績評價指標體系在發(fā)展過程中也經(jīng)歷了三次重大變革，以1993年的企業(yè)財務(wù)通則設(shè)計的財務(wù)業(yè)績評價指標體系，直至1995年財政部制定的企業(yè)經(jīng)濟效益評價體系再到1999年四部委聯(lián)合頒布的國有資本金效績評價指標體系，在此階段中逐步形成了財務(wù)指標與非財務(wù)指標相結(jié)合的業(yè)績評價指標體系。

企業(yè)在發(fā)展中以經(jīng)濟收益為目的，開展績效評價，以此要充分的考慮到考評非財務(wù)指標的重要性，在此過程中就要認清主體發(fā)展方向。醫(yī)院作為非盈利性、公益性單位要積極借鑒企業(yè)績效的優(yōu)秀評價經(jīng)驗，將社會效益及經(jīng)濟效益兩者緊密結(jié)合，而不是只為單一追求經(jīng)濟效益。

（三）學會運用績效管理理論，做好醫(yī)院績效評價工作

企業(yè)及醫(yī)院開展績效評價，在工作理論基礎(chǔ)上相一致。作為績效管理在各個環(huán)節(jié)充分貫徹落實績效管理理論，這是做好醫(yī)院績效評價工作的基礎(chǔ)。因此，在具體的工作管理上，要注重以下兩個方面：首先應(yīng)該將外部評價與醫(yī)院內(nèi)部績效評價系統(tǒng)緊密結(jié)合，醫(yī)院等級評審及其他醫(yī)院評價活動對醫(yī)院基本結(jié)果的使用評價，對結(jié)果的好壞評價方面是事后進行的，這對于結(jié)果本身并未產(chǎn)生多大的影響。因此在構(gòu)建醫(yī)院績效評價體系時，對于影響評價結(jié)果的各項環(huán)節(jié)過程進行控制及評價，將績效評價工作管理延伸到工作全程，以此取得更加理想的績效評價結(jié)果。除了對外界評價工作關(guān)注之外，還應(yīng)該將工作重心轉(zhuǎn)移到醫(yī)院內(nèi)部評價體系建立工作上，具體的工作上要注重于對各科室及相應(yīng)的崗位進行績效評價，構(gòu)建以醫(yī)院、科室、崗位三級績效的評價體系，從而使得外部評價能夠以內(nèi)部評價的具體工作管理落實作為保證，促使醫(yī)院戰(zhàn)略目標能夠得到有效落實。其次，要注重績效評價。在績效管理工作中的整體運用中，績效評價是績效管理的重要組成部分，美國管理專家羅伯特巴克沃曾經(jīng)指出，如果只做績效評價而忽視績效管理的其他環(huán)節(jié)，面臨的會是失敗。在醫(yī)院績效管理全過程的構(gòu)成中，應(yīng)該將績效評價與績效目標設(shè)定績效輔導績效反饋及具體應(yīng)用緊密結(jié)合，因此可以看出績效評價并非簡單的上級對下級職工工作要求，更不是迫使職工努力工作的約束，應(yīng)該通過在持續(xù)有效的工作理念下，成為醫(yī)院常規(guī)管理工作的重要組成部分。

（四）醫(yī)院開展績效評價工作上的優(yōu)勢

開展績效評價工作，一般采用定性及定量評價相結(jié)合的方式，如何進行有效的定量評價一直是績效評價工作的理想目標。可以看出醫(yī)院推行目標管理責任制已經(jīng)實行多年，而且在運用各種量化考核指標上也取得了良好的成效，所以在醫(yī)院進行績效評價有著很好的量化考核基礎(chǔ)。此外，醫(yī)院成本核算及質(zhì)量管理工作在此工作過程中有著較好的工作積累，開展醫(yī)院績效評價管理工作，對于重新組合及優(yōu)化以往考核指標提供了新的思路。

二、如何建立醫(yī)院績效考核的建議

（一）建立醫(yī)院科室與崗位三級績效評價體系

為保證醫(yī)院績效評價管理工作發(fā)揮出其具體的應(yīng)用價值，必須構(gòu)建醫(yī)院科室與崗位三級評價體系，并且使這三個方面進行緊密聯(lián)系，因此組成一個完整系統(tǒng)。其中醫(yī)院整體外部評價是導向，科室及崗位等內(nèi)部評價是此項工作開展的基礎(chǔ)，科室評價及崗位評價在具體的工作管理上也可以進行相互補充，崗位績效評價是推行此項評價制度的最終目的。

開展醫(yī)院績效評價體系，在其工作核心內(nèi)容上要能夠體現(xiàn)出具體評價指標，選擇及確定評價標準，以此作用于各個環(huán)節(jié)。外部對醫(yī)院總體績效評價系統(tǒng)，由于在實際評價管理上目的不同，標準選擇側(cè)重點也會出現(xiàn)不一致，如《三級綜合醫(yī)院評審標準》，對醫(yī)院績效評價側(cè)重于服務(wù)質(zhì)量、患者負擔等問題，“收支兩條線政策”下，藥品利潤返還主要依據(jù)于財務(wù)指標及對醫(yī)院進行評價，當前醫(yī)院外部績效評價內(nèi)容研究較為粗淺，在下一步工作重心應(yīng)該傾向于對單病種平均費用質(zhì)量、市場份額等方面進行深入研究，這能夠?qū)︶t(yī)院建立內(nèi)部評價體系有著非常良好的引導作用。因此逐步深入到對于醫(yī)院內(nèi)部各個環(huán)節(jié)評價，建立醫(yī)院內(nèi)部績效評價工作時，教育目標管理思路將醫(yī)院發(fā)展目標與具體科室及崗位目標相聯(lián)系，以此建立起科室及崗位的績效評價指標體系。科室績效評價系統(tǒng)作為醫(yī)院整體績效評價的核心內(nèi)容，選用指標過程中就必須以有利于醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略目標實現(xiàn)及醫(yī)院可進競爭優(yōu)勢培育為目的，在崗位績效評價中，要更多的評價個人工作業(yè)績及實際效益，內(nèi)容上包含個人工作技能、工作量、服務(wù)態(tài)度、工作創(chuàng)新等不同方面。這三者在關(guān)鍵績效指標選擇上有著相互促進作用，互為因果。

（二）注重綜合性評價方式的選擇

建設(shè)醫(yī)院內(nèi)部績效評價系統(tǒng)是建設(shè)醫(yī)院績效評價工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在日常的績效評價體系、平衡計分卡、關(guān)鍵績效指標管理系統(tǒng)等具體價方式上，根據(jù)我院實踐經(jīng)驗來看，平衡計分卡較為符合醫(yī)院線當前特點，并且能夠與成本核算質(zhì)量管理創(chuàng)新管理有效結(jié)合。其次，在指標選擇上，就要更多地考慮到過程評價指標，例如各種質(zhì)量考核指標考核及應(yīng)用，此項工作是確保醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。再次，確定評價導向時就要正確處理醫(yī)院發(fā)展短期利益與長期利益之間的關(guān)系，如注重創(chuàng)新能力的評價和醫(yī)院長遠發(fā)展優(yōu)勢項目的培育，注重對于患者滿意優(yōu)的優(yōu)質(zhì)低費用服務(wù)模式的評價。

三、醫(yī)院績效評價的未來展望

（一）注重以人為本，以病人為中心的服務(wù)理念

國際上醫(yī)院評審標準均注重體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念。美國醫(yī)療機構(gòu)評審委員會編輯的《聯(lián)合委員會國際部醫(yī)院評審標準》（第2版）中，在“以患者為中心的標準”中有5個方面標準，第一個就是“可給予連續(xù)的醫(yī)療護理服務(wù)”。對這條標準的解釋為“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)把它提供的服務(wù)看作是由一體化服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療護理人員和各個層次的醫(yī)療服務(wù)組成的連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的一個組成部分。其目的是使現(xiàn)有的服務(wù)與患者的醫(yī)療護理需要相匹配，協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部為患者提供的醫(yī)療服務(wù)；并安排出院與隨訪，從而改進患者的醫(yī)療結(jié)果，提高現(xiàn)有資源的使用率。對這條標準，又分為3個方面來衡量：1、醫(yī)療機構(gòu)能滿足患者哪些需要；2、向患者提供高效率的服務(wù)流程；3、合理安排患者轉(zhuǎn)診或出院。可以預見，以病人為中心不僅會作為我國醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的理念貫穿于醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)，也將逐步成為評估醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要尺度。

（二）公平性指標將逐步納入醫(yī)院績效評價體系

在衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)院評價中，公平性指標日益得到體現(xiàn)已成為一個國際化的趨勢。如前所述，WHO的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價中，已將公平性作為評價的一個尺度。國際上在對醫(yī)院績效評價指標中，也將其作為4個尺度之一。目前我國的醫(yī)院統(tǒng)計指標中，還未將其納入。根據(jù)國際經(jīng)驗，隨著我國醫(yī)院投資主體的多元化和醫(yī)院所有權(quán)的變革，這種改革對公平性影響的要求會逐步提上日程，因此，公平性指標納入醫(yī)院績效的評價體系中也是遲早的事。

（三）市場開放度

市場開放度（market exposure）是指使醫(yī)院面對產(chǎn)品市場和要素巿場的競爭。在產(chǎn)品市場上，市場開放度意味著醫(yī)院的收入與績效聯(lián)系；在要素市場上，市場開放度意味著醫(yī)院為投入要素而競爭，包括人力和資本。產(chǎn)品市場中醫(yī)院產(chǎn)品市場開放度的提高意味著醫(yī)院的收入更加依靠其吸引并留住病人的能力，市場開放度將醫(yī)院的收入和績效直接聯(lián)系起來，因此，將促進醫(yī)院更經(jīng)濟地改善績效。增加市場開放度意味著將醫(yī)院的部分收入明顯和績效聯(lián)系起來，并通過使用者付費提高成本回收率和改變支付機制等措施達到目標。一些國家在通過改變支付機制來反映醫(yī)院績效，增加市場開放度的同時，確保患者選擇醫(yī)院以促進競爭。

（四）突出醫(yī)院的社會功能

社會功能（social functions）是指醫(yī)院向患者提供有社會價值的服務(wù)，這些服務(wù)的邊際成本大于醫(yī)院因提供這些服務(wù)而獲得的邊際收益。隨著為提高效率及改善患者滿意度為目的而實施的醫(yī)院體制改革的推進，醫(yī)院可能忽視了諸如提高公平性、加強籌資保護等目標。而社會功能將賦予醫(yī)院提供某些收益無法彌補成本的服務(wù)或提供社會全體人口受益的服務(wù)責任，強化醫(yī)院的社會責任。WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績效中對衛(wèi)生系統(tǒng)3個目標的定位，將更加促使醫(yī)院提供具有社會功能的服務(wù)，醫(yī)院作為衛(wèi)生系統(tǒng)的主要資源（人力、獎金等）積聚地，無疑也應(yīng)承擔起改善人群健康，籌資保護和反應(yīng)性的目標。

（五）績效評價結(jié)果的公式與透明

根據(jù)當前發(fā)展來看，可以有效預見隨著醫(yī)院市場化程度的逐漸提高，醫(yī)院方面競爭力加劇以及醫(yī)院社會化程度明顯提高，醫(yī)院績效評價結(jié)果將能夠與其他反映醫(yī)院醫(yī)療價格、技術(shù)等方面指標相結(jié)合，作為一種公示制度內(nèi)容存在，在實行中更具透明化與公開化。一方面，此項信息傳遞有利于相關(guān)部門作為對醫(yī)院考核及評價的依據(jù)，成為財政管理計劃部門和醫(yī)療保險等部門制定相政策及進行有效監(jiān)督的決策依據(jù)。另一方面，也可以作為社會公眾對醫(yī)院信譽和水平的標志，成為消費者了解和選擇醫(yī)院的有效參考。如同英國醫(yī)院星級評審結(jié)果社會化一樣，在網(wǎng)上公布結(jié)果，不論是憑證星級的醫(yī)院或是無星級的醫(yī)院都公布于眾。顯然，這種公式和透明行為將作為一種強有力的約束及激烈對醫(yī)院產(chǎn)生作用，以此促使醫(yī)院向著更好的績效管理方向發(fā)展，并且將此項工作制度法治化、規(guī)范化，相信在不遠的將來也會逐漸推上日程。

四、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)院要想在現(xiàn)階段有效的提高員工的工作積極性，必須根據(jù)各個科室的實際工作情況，對傳統(tǒng)的績效評價機制進行相應(yīng)的革新，立足于科學的評價機制體系，確保平衡積分卡與醫(yī)院特性相符、保證指標權(quán)重的合理性這三個方面構(gòu)建醫(yī)院評價系統(tǒng)。