階段性康復在風濕性心臟瓣膜病手術患者中的應用

張姣媚

風濕性心臟瓣膜病(RVHD)是常見的心臟病之一，手術是治療該病的主要手段，通常以機械瓣膜或生物瓣膜代替人體自身心臟瓣膜，達到治療目的。但該術式術后需長期維護心臟功能，促進心臟功能恢復是改善患者預后的關鍵[1-2]。因此早期實施有效護理方案尤為重要。階段性康復是一種根據RVHD術后心臟功能狀況制定的康復訓練計劃，可分為預康復期、一期、二期及三期康復4個階段，通過循環漸進方式提高患者運動耐力及抗凝藥物用藥依從性。但該護理模式對于RVHD手術患者臨床中相關研究較少[3-4]。為此，本研究就階段性康復在RVHD手術患者中的應用做進一步分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫學倫理委員會批準。將2018年3月至2019年3月在我院行常規護理的35例RVHD手術患者納入對照組，男16 例，女19例；年齡49～70歲，平均年齡(42.51±4.37)歲；術前心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例。將2019年4月至2020年4月在我院行階段性康復的36例RVHD手術患者納入觀察組，男15例，女21例；年齡50～69歲，平均年齡(42.57±4.16)歲；術前心功能分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級13例，Ⅳ級4例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，有可對比性。

1.2 入選標準 納入標準：符合RVHD[5]診斷標準；首次行心臟瓣膜病手術者；知情自愿簽訂同意書。排除標準：心肝腎功能障礙者；合并心腦血管疾病、高脂血癥、糖尿病、高血壓及神經系統疾病者；依從性差、拒絕參與研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組行常規護理，包括健康宣教、心理疏導、有效咳嗽、四肢屈伸運動等，避免引起恐懼、害怕、焦慮等不良情緒影響手術進程；術后給予嚴密監測患者病情變化；出院遵醫囑用藥，避免較重體力活動，活動程度以活動后不出現氣短、胸悶、心悸為限；少食多餐，確保攝入充足營養，以增加機體免疫力，避免上呼吸道感染促發風濕活動，減少心臟負擔。

1.3.2 觀察組 觀察組在上述基礎上行階段性康復，包括預康復期(術前)、一期康復(術后2～7周)、二期康復(出院指導)、三期康復(術后9～12周甚至更久)4個階段，具體措施如下。①預康復期：以術前健康宣教、咳嗽、呼吸及運動等訓練為主，術前由責任護士通過健康宣教，提高對疾病及手術治療的認知，并正確指導患者呼吸功能訓練，如腹式呼吸訓練，患者坐在椅上，腹部呈放松狀態，用鼻子緩慢吸氣，使腹部隆起，呼氣時需緩慢，收縮腹部，促進橫膈上升，10～15 min/次，3～4次/d。②一期康復：協助康復醫師正確指導患者腹式呼吸及深呼吸訓練，避免肺不張，必要情況下按壓胸骨上窩處器官，刺激患者有效咳嗽；對于痰液黏稠者給予超聲霧化吸入，20 min/次，4次/d，維持呼吸道濕潤。創傷肢體運動：術后1～3 d嘗試下床活動，包括扶床、站立；術后10 d嘗試慢走、步行及加速步行等，動作次數與幅度均逐漸延長。心理及疼痛護理：術后積極與患者溝通，消除患者焦慮、擔憂負性情緒；并通過聊天、播放音樂、閱讀等分散注意力，緩解疼痛，必要時告知醫師給予止痛藥。③二期康復：出院當天由護士組織患者及家屬觀看住院期間康復運動視頻，了解康復鍛煉重要性及必要性；遵醫囑口服抗凝、利尿及強心藥物；鼓勵患者保持生活規律，制定個性化營養食譜，多以蛋類、魚肉、新鮮蔬菜與水果等食物為主，為身體康復提供基礎所需。④三期康復：評估患者前期幾個階段康復情況，根據心肺運動試驗檢測結果與6 min步行試驗(6MWT)評估患者極限運動量，循序漸進設計太極拳、身體抗阻、柔性、平衡等訓練，30 min/次，1次/d。

1.4 觀察指標 ①比較兩組臥床、住院天數及抗凝藥物用藥依從性。采用改良Morisky量表[6]評估患者用藥依從性，包括偶爾不在意用藥，是否忘記用藥，自覺癥狀改善時是否停止過用藥，自覺癥狀改善不明顯時是否停止過用藥4個問題，每一問題3分，總分12分，1分為經常，2分為偶爾，3分為從不。②采用改良的Barthel指數(MBI)量表評價兩組干預前及干預后日常生活活動情況(ADL)，量表分上下樓梯、行走、轉移、進食、洗澡等10個項目，總分100分，評分越高生活質量越好。③護理滿意度：采用自制滿意度調查問卷，克倫巴赫系數為0.726，分半信度為0.685，內容涉及護理態度、護理技巧、溝通技巧及檢查過程，總分100分，≥95分為非常滿意，80～94分為滿意，60～79分視為一般，＜60分為不滿意。(非常滿意＋滿意＋一般)例數/總例數×100%＝總滿意度。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數據處理，計量資料以(±s)表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較 與對照組相比較，觀察組臥床及住院天數均較短，抗凝藥物用藥依從性評分較高(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較(±s)

表1 兩組患者圍術期相關指標比較(±s)

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2.2 兩組患者ADL評分比較 兩組護理后ADL評分高于護理前，觀察組高于對照組(P＜0.001)，見表2。

2.3 兩組患者護理滿意度比較 與對照組相比較，觀察組護理總滿意度較高(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者ADL評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者ADL評分比較(±s) 單位：分

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表3 兩組患者護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

心臟瓣膜病手術一直是治療RVHD的有效方案，通過對心臟異常結構的糾正，達到恢復心功能目的[7]。但該手術方式僅糾正結構，對于心臟功能無法起到恢復作用。因此于RVHD患者圍術期間加強康復護理，是提高預后的關鍵[8]。

階段性康復訓練是根據RVHD患者術后不同階段康復所需制定出的不同階段康復訓練計劃，其主要目的在于促進患者術后心臟功能恢復，提高患者運動耐力，以改善患者預后[9-10]。本研究結果顯示，與對照組相比較，觀察組臥床及住院天數均較短，抗凝藥物用藥依從性評分、ADL評分均較高，且護理滿意度較優，說明階段性康復在RVHD手術患者中應用可縮短臥床、住院時間，提高抗凝用藥依從性、日常生活能力及護理滿意度。該結論與相關研究結果[11]相符。究其原因，階段性康復中，預康復期為患者進行康復宣教，評估手術風險，有助于協助患者進一步了解RVHD相關知識及手術流程；指導患者行呼吸功能訓練，提高呼吸肌功能，利于術后早期呼吸功能恢復，為盡快進行康復鍛煉奠定基礎；第一期康復是在預康復期基礎上進行有氧運動，包括有效咳嗽、壓縮霧化吸入及下床活動，其主要目的在于增強患者心臟容量負荷，改善心臟功能，且有氧運動能夠最大程度增加患者心臟儲備，促進心功能改善；通過介紹以往治療成功案例，使患者能夠更好地配合康復鍛煉及提高自護能力，利于康復鍛煉的持續進行[12-13]；第二期康復對患者進行用藥指導與健康宣教，能夠增強患者抗凝藥物用藥觀念，提高對疾病及堅持用藥的認知，進而有效控制疾病，降低復發風險；同時確保患者維持生活規律，保持情緒穩定，主觀評估其康復鍛煉情況，并根據患者恢復情況，實時變更康復計劃，以保證鍛煉的適宜性；第三期康復依據患者的心肺運動試驗檢測結果與6MWT評估患者極限運動量，循序漸進設計一系列康復方案，增加心肺儲備能力，降低心肌氧耗量，促進機體快速康復[14-15]。

綜上所述，階段性康復在RVHD手術患者中利于縮短術后臥床及住院時間，提高抗凝藥物用藥依從性、日常生活能力及護理滿意度，值得借鑒。