重癥顱腦損傷患者術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)出血發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素研究

林昌福

重癥顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)是較為嚴(yán)重的腦外科疾病，臨床主要表現(xiàn)為意識障礙、肢體癱瘓以及惡心嘔吐等癥狀，多由車禍、高處摔傷等重大外力所致，具有較高病死率及致殘率，嚴(yán)重威脅患者生命安全及生活質(zhì)量[1]。目前臨床上主要采用顱腦手術(shù)治療STBI，其存在較多術(shù)后并發(fā)癥，遲發(fā)性顱內(nèi)出血 (delayed intracranial hemorrhage，DICH)即為其中之一，如不及時處理可波及腦脊液以及周圍組織，也是導(dǎo)致STBI患者術(shù)后死亡的主要原因[2]。STBI患者術(shù)后發(fā)生DICH后可導(dǎo)致住院及治療時間延長，不僅加重患者疼痛，同時也會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。故積極探討關(guān)于STBI患者術(shù)后發(fā)生DICH的影響因素顯得至關(guān)重要。鑒于此，本研究旨在探討STBI患者術(shù)后DICH發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素，以期改善STBI手術(shù)患者預(yù)后。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年1月至2020年1月收治的70例STBI患者臨床資料，其中男33例，女37例；年齡32～56歲，平均年齡(42.13±6.85)歲；病程6～12 h，平均病程(9.01±1.13)h。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)頭顱CT確診為STBI患者；臨床資料完整無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往STBI手術(shù)史患者；伴血液系統(tǒng)異常患者；伴免疫功能障礙患者；伴精神功能異常患者。

1.3 方法 所有患者均行STBI手術(shù)，統(tǒng)計患者術(shù)后是否發(fā)生DICH，并列出可能影響STBI患者術(shù)后發(fā)生DICH的影響因素：性別(男/女)、年齡、高血壓病 史(收 縮 壓≥140 mmHg，舒 張 壓≥90 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa，曾經(jīng)臨床確診為高血壓且接受過對癥治療判定為具有高血壓病史)、術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分(GCS評分分為語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)及肢體運動3個方面，滿分為15分，得分與患者意識狀態(tài)呈正相關(guān))[4]、多部位顱骨骨折(CT檢查結(jié)果顯示患者顱骨骨折處≥4)、術(shù)前CT檢查結(jié)果(有無腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、氣顱)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，對所有計量資料作Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的以(±s)表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗；危險因素采用多項Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后DICH發(fā)生情況 70例STBI患者中發(fā)生DICH有22例，發(fā)生率為31.43%。

2.2 STBI 患者術(shù)后發(fā)生DICH 的單因素分析STBI患者術(shù)后發(fā)生DICH可能受是否具有高血壓病史、是否發(fā)生多部位顱骨骨折與腦挫傷影響(P＜0.05)。見表1。

2.3 影響STBI患者術(shù)后發(fā)生DICH的多因素分析經(jīng)Logistic回歸分析得出，高血壓病史、多部位顱骨骨折及腦挫傷均為影響STBI患者術(shù)后發(fā)生DICH的影響因素(OR＞1，P＜0.05)。見表2。

表1 STBI患者術(shù)后發(fā)生DICH的單因素分析[n(%)，(±s)]

表1 STBI患者術(shù)后發(fā)生DICH的單因素分析[n(%)，(±s)]

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表2 影響STBI患者術(shù)后發(fā)生DICH的多因素分析

3 討論

STBI是一種常見且多發(fā)的危重疾病，致死率較高，且會對患者中樞神經(jīng)功能造成傷害，即使手術(shù)后也難以完全治愈，從而導(dǎo)致患者術(shù)后偏癱[5]。STBI患者術(shù)后易產(chǎn)生DICH，導(dǎo)致患者需二次治療，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于患者預(yù)后[6]。因此，對于術(shù)后DICH產(chǎn)生的影響因素進(jìn)行探討并予以相對應(yīng)預(yù)防措施可有效提升患者治療效果。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)單因素及多項Logistic回歸分析得出，高血壓病史、多部位顱骨骨折及腦挫傷均為影響STBI患者術(shù)后發(fā)生DICH的影響因素，表明術(shù)前具有高血壓病史、發(fā)生多部位顱骨骨折及腦挫傷的STBI患者術(shù)后發(fā)生DICH風(fēng)險較高，臨床可據(jù)此進(jìn)行合理干預(yù)以降低術(shù)后DICH發(fā)生率。分析其原因在于，STBI患者術(shù)后產(chǎn)生DICH的主要原因是患者由于顱腦損傷導(dǎo)致其顱內(nèi)產(chǎn)生壓迫，手術(shù)治療雖可緩解壓迫，但術(shù)后仍會產(chǎn)生DICH，且伴隨顱腦受損時間延長，顱內(nèi)微血管功能會發(fā)生障礙，導(dǎo)致原發(fā)性出血[7-8]。而術(shù)前具有高血壓病史患者因顱內(nèi)血管狹窄引起其彈性增加，會導(dǎo)致患者血壓下降，而血壓變化易導(dǎo)致患者顱腦內(nèi)血管硬化，造成血管破裂，導(dǎo)致DICH發(fā)生[9]，因此，對于術(shù)前具有高血壓病史患者，圍術(shù)期應(yīng)密切關(guān)注其血壓變化，予以適當(dāng)血壓干預(yù)措施，保證患者預(yù)后良好。存在多部位顱骨骨折的STBI患者由于顱腦內(nèi)出血點較多，導(dǎo)致術(shù)中對顱腦減壓后止血難度較高，部分出血點由于有效止血措施可能暫時性停止出血，待手術(shù)結(jié)束后可能產(chǎn)生二次出血，因此術(shù)者術(shù)中應(yīng)做到對各出血點止血徹底后方可結(jié)束手術(shù)。此外腦挫傷STBI患者由于其顱腦內(nèi)常可見不同程度淤血、水腫以及點狀出血部位，部分病情嚴(yán)重患者可能產(chǎn)生局部組織液化，進(jìn)而引起局部壞死，而液化組織逐漸吸收囊變，導(dǎo)致四周膠質(zhì)增生，蛛網(wǎng)膜增厚并與腦組織形成粘連，最終導(dǎo)致腦瘢痕產(chǎn)生[10]，患者術(shù)后由于顱腦內(nèi)壓迫暫時消失，因此也導(dǎo)致腦瘢痕產(chǎn)生破裂可能，最終導(dǎo)致術(shù)后DICH發(fā)生。因此術(shù)者術(shù)中應(yīng)徹底清除壞死腦組織，降低術(shù)后DICH發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)前具有高血壓病史、發(fā)生多部位顱骨骨折及腦挫傷的STBI患者術(shù)后發(fā)生DICH風(fēng)險較高，臨床可據(jù)此進(jìn)行合理干預(yù)以降低術(shù)后DICH發(fā)生率，改善患者預(yù)后。