硬脊膜穿破硬膜外阻滯與硬膜外阻滯在分娩鎮痛中的應用比較

周 靜，楊海扣，晏 明，張 浩，丁 松，孫 劍（江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002）

硬脊膜穿破硬膜外阻滯（DPE）穿破硬脊膜，但不經蛛網膜下腔注射鎮痛藥物，而是經硬膜外置管給予低濃度、高容量鎮痛藥物進行自控鎮痛。有研究者報道這一技術應用效果理想。本次研究主要探討DPE與常規硬膜外阻滯應用于分娩鎮痛的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2019年12月期間來我院進行無痛分娩的產婦800例，按照隨機數字表法分為觀察組400例與對照組400例。觀察組平均年齡（27.62±3.31）歲；平均孕周（39.74±0.32）周；對照組平均年齡（27.47±3.52）歲；平均孕周（39.82±0.40）周。兩組一般資料對比P＞0.05。

納入標準：①年齡20～35歲；②ASA分級Ⅰ級、Ⅱ級；③知情同意，自愿參與研究。

排除標準：椎管內麻醉禁忌證。

1.2 方法

提前開放上肢靜脈通道，留置18G靜脈留置針，10 ml/h給予復方乳酸鈉輸注，于L2-3/L3-4進行穿刺，鹽水阻力喪失法識別硬膜外間隙。所有產婦的宮口張開2cm時進行分娩鎮痛。25G腰麻針經硬膜外針內行硬膜穿刺，將針芯拔出后觀察腦脊液自由流出時確認穿透硬脊膜。抽吸試驗陰性后，經硬膜外導管給予試驗劑量1:20萬腎上腺素的1.5%利多卡因3 mL，觀察3～5 min，排除導管置入蛛網膜下隙或血管后，經導管給予1mg/ml羅哌卡因復合2μg/ml芬太尼的混合藥液共10ml。對照組給予羅哌卡因2.5mg+芬太尼12.5μg，當時間延長，鎮痛效果減退時，給予實驗劑量以及負荷量。觀察組25號腰麻針穿刺硬脊膜，將針芯拔出，觀察腦脊液順暢流出，不給予蛛網膜下腔藥物注射，其余同對照組。

負荷量給藥結束后連接病人自控硬膜外鎮痛泵（PCEA），參數為1 mg/ml羅哌卡因符合2 μg/ml芬太尼的混合藥液，單次脈沖式輸注10ml，輸注速度6 ml/min，每小時背景輸注依次，自控劑量6ml，鎖定間隔15 min，每小時限制總量30 mL。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察兩組產婦的鎮痛前、鎮痛1 min（T1）、鎮痛5 min（T2）、10 min（T3）以及60 min（T4）時的視覺模擬評分（VAS）。觀察兩組首次進行病人自控鎮痛（PCA）的時間，PCA的次數。觀察不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 VAS評分

觀察組T1-T4VAS評分低于對照組，P＜0.05，見表1。

表1 比較VAS評分（±s，分）

表1 比較VAS評分（±s，分）

?

2.2 PCA相關情況

觀察組首次PCA時間晚于對照組，PCA次數少于對照組，P＜0.05，見表2。

表2 比較PCA相關情況（±s）

表2 比較PCA相關情況（±s）

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2.3 不良反應發生率

觀察組不良反應發生率低于對照組，P＜0.05，見表3。

表3 比較不良反應發生率[n（%）]

3 討 論

DPE是對蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯的改良，這一操作在完成硬膜外穿刺后，采用麻醉針將硬脊膜刺破，并不直接將藥物注射至蛛網膜下腔，而是留置硬膜外導管，按照硬膜外阻滯的方法進行給藥[1-2]。麻醉藥物自身具有滲透作用，能滲透完整硬脊膜進入蛛網膜下腔，穿刺操作使得藥物的滲透更加容易；麻醉藥物注入硬膜外腔后，增加硬膜外腔壓力，藥物在壓力梯度的作用下通過穿刺孔被“壓入”蛛網膜下腔，能夠發揮持續的小劑量腰麻作用，從而進一步增強鎮痛效果。DPE的阻滯效果影響因素包括：①藥物能盡可能與硬膜接觸，則作用越明顯；②硬膜外注藥點與穿刺孔越近則阻滯效果越好；③穿刺孔的大小，穿刺孔越大，藥物就越容易進入蛛網膜下腔，但是這也會增加頭痛的發生風險[3]。本次研究中采用25G腰穿針進行穿刺，混合藥液量大，但是濃度低，經實踐證明其應用效果良好。

椎管內麻醉應用于分娩鎮痛，常見瘙癢、胎心減慢、產前發熱等并發癥。本次研究中，兩組產婦的瘙癢、胎心減緩的發生率基本一致，但是觀察組產前發熱發生率低于對照組。當前尚不明確產前發熱的機制，可能與藥物濃度、炎癥反應、感染、血管調節功能、人體散熱與產熱平衡有關。DPE為鎮痛藥物滲入蛛網膜下腔，并不直接鞘內注射，其不會對人體免疫造成較大影響，較少引起發熱；由于鎮痛藥物緩慢、持續地滲透蛛網膜下腔，并非大劑量一次全部進入，因此其較少引起應激反應，有助于減少胎心減慢的發生。

從本次研究結果上看來，觀察組T1-T4的VAS評分低于對照組，首次PCA時間晚于對照組，PCA次數少于對照組，不良反應率低于對照組，提示硬脊膜穿破硬膜外阻滯麻醉的鎮痛效果更明顯，有助于減少PCA次數，安全性良好。

綜上所述，DPE應用于分娩鎮痛的阻滯效果好于硬膜外阻滯，安全性更高，值得推廣應用。