結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液分枝桿菌的檢測結(jié)果分析

馬宋坤

（汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)科綜合病區(qū)，廣東 汕頭 515000）

結(jié)核性胸膜炎是目前臨床中較為常見的肺外結(jié)核病，為結(jié)核分枝桿菌直接侵犯胸膜或者是機體感染結(jié)核分枝桿菌所致的遲發(fā)性的變態(tài)反應(yīng)[1]。患者普遍伴有不同程度的胸痛、呼吸困難等癥狀，隨著病程時間的延長，胸腔積液量逐漸增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。抗結(jié)核治療是臨床治療結(jié)核性胸膜炎的首選治療手段，胸腔節(jié)約過多時亦可以采取穿刺引流以促進(jìn)患者康復(fù)[3]。與肺結(jié)核相比，結(jié)核性胸膜炎不具有傳染性，患者預(yù)后普遍較好，但前提是接受規(guī)范的、系統(tǒng)的、規(guī)律性治療[4]。近些年來耐多藥結(jié)核分枝桿菌不斷涌現(xiàn)，使得臨床治療難度隨之提高，所以明確結(jié)核性胸膜炎患者分枝桿菌耐藥性后選用適宜的藥物無疑能夠取得事半功倍的效果。故本次研究圍繞結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液分枝桿菌的檢測結(jié)果展開分析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意后選取我院2 0 1 8年6月～2019年12月收治的45例結(jié)核性胸膜炎患者為研究對象，其中男30例、女15例；年齡42歲～62歲，平均年齡（55.24±3.46）歲；病程時間6個月～2.5年，平均病程時間（0.85±0.20）年；胸腔積液量：少量（X線提示胸水位于四肋水平以下）5例、中量（X線提示胸水位于前二肋以下）33例、大量（X線提示胸水在前二肋以上）7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查確診為結(jié)核性胸膜炎且均為初診初治者；（2）認(rèn)知功能良好，能夠配合此次研究者；（3）簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺結(jié)核者；（2）胸腔積液樣本采集前服用過抗結(jié)核藥物者；（3）正在參加其他臨床試驗者。

1.2 方法

在征得所有結(jié)核性胸膜炎患者同意后采集胸腔積液樣本，利用結(jié)核分枝桿菌快速鑒定和藥敏檢測試劑盒（培養(yǎng)法）[粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第2400684號]對分枝桿菌進(jìn)行藥敏試驗。本次研究中選取的抗結(jié)核藥物由一線藥物（鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇、利福平）和二線藥物（氧氟沙星、對氨基酸水楊酸、卷曲霉素、卡那霉素、丙硫異煙肼）組成。當(dāng)藥敏試驗結(jié)果提示某種藥物的最低抑菌濃度（Minimal Inhibitory Concentration，MIC）大于臨床濃度時定義為耐藥，反之小于等于臨界濃度定義為敏感[5]。耐多藥分枝桿菌定義為至少同時對異煙肼、利福平耐藥，反之定義為非耐多藥分枝桿菌。

1.3 觀察指標(biāo)

選取耐多藥分枝桿菌以及非耐多藥分枝桿菌的藥敏試驗結(jié)果為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均錄入E X C E L表格中，計數(shù)資料用百分比（%）表示。

2 結(jié) 果

2.1 耐多藥分枝桿菌藥敏試驗結(jié)果

分離出的5株耐多藥分枝桿菌對一線藥物耐藥率均在60.00%（含）以上，二線藥物耐藥率處于較低水平，見表1。

表1 耐多藥分枝桿菌藥敏試驗結(jié)果[n（%）]

2.2 非耐多藥菌株藥敏試驗結(jié)果

分離出的40株非耐多藥菌株對一線藥物以及二線藥物均敏感，見表2。

表2 非耐多藥菌株藥敏試驗結(jié)果[n（%）]

3 討 論

結(jié)核性胸膜炎已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)十分常見的結(jié)核病類型，世界上約有三分之一感染過結(jié)核分枝桿菌，在我國結(jié)核分枝桿菌感染者超過二分之一，其中約有14%的患者發(fā)展為該病癥，占滲出性胸腔積液患者54.8%[6]。結(jié)核性胸膜炎患者絕大多數(shù)為結(jié)核分枝桿菌直接侵犯胸膜所致，可發(fā)生于任何年齡段，但在青壯年人群中更為常見。隨著人口老齡化問題的愈演愈烈，老年人群成為各種急慢性疾病的主要發(fā)病人群，使得老年結(jié)核性胸膜炎發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯上升態(tài)勢。目前臨床將結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎以及膿胸三種，滲出性胸膜炎為住院患者中常見類型，一旦未得到及時治療極其容易進(jìn)展為膿胸。少部分結(jié)核性胸膜炎患者可不藥自愈，但絕大多數(shù)需要接受正規(guī)的抗結(jié)核治療，滲出性胸膜炎以及膿胸患者還需要胸腔穿刺引流，一般情況下經(jīng)過1年～1.5年的抗結(jié)核治療即可以徹底治愈[7]。

結(jié)核性胸膜炎為結(jié)核分枝桿菌感染所致，近些年來結(jié)核病呈現(xiàn)出死灰復(fù)燃的態(tài)勢，其菌株耐藥問題亦十分嚴(yán)峻。時至今日醫(yī)學(xué)界對于結(jié)核分枝桿菌的耐藥機制仍未明確，但主流觀點認(rèn)為抗結(jié)核藥物作用靶標(biāo)或者是藥物代謝酶發(fā)生改變、抗結(jié)核藥物外排泵過表達(dá)所致的活性增高或者是外排泵基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子表達(dá)被激活、結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁發(fā)生滲透性改變或者是細(xì)胞壁缺陷、結(jié)核分枝桿菌雙組份系統(tǒng)調(diào)控外排泵或者是細(xì)胞壁滲透性為導(dǎo)致其耐藥的主要機制[8]。盡管結(jié)核性胸膜炎患者并不具有傳染性，但了解其體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌對臨床常用的抗結(jié)核藥物敏感性有助于醫(yī)師選擇適宜的治療方案，為徹底治愈該病癥提供強有力的保障。然而，目前雖然已經(jīng)有結(jié)核病患者結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗結(jié)果的研究，但很少有結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液分枝桿菌檢測結(jié)果的研究，使得研究領(lǐng)域尚存在著一定的空白之處，故圍繞此方面內(nèi)容展開深入分析仍具有重要意義和價值。

本次研究分離出的45株分枝桿菌菌株中40株為非耐多藥，5株為耐多藥。非耐多藥分枝桿菌對一線藥物（鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇、利福平）和二線藥物（氧氟沙星、對氨基酸水楊酸、卷曲霉素、卡那霉素、丙硫異煙肼）的耐藥率處于0.00%～25.00%之間，提示臨床無論是一線藥物還是二線藥物在此類結(jié)核性胸膜炎患者治療中均能夠取得預(yù)期治療效果。5株耐多藥分枝桿菌對一線使用的4種藥物均具備較高的耐藥性，耐藥率處于60.00%～100.00%，提示臨床耐多藥的結(jié)核性胸膜炎患者一線治療效果欠佳。二線藥物中氧氟沙星、對氨基酸水楊酸、丙硫異煙肼的耐藥率分別為40.00%、20.00%、20.00%，而卷曲霉素、卡那霉素的耐藥率均為0.00%，故可以將以上兩種藥物作為耐多藥結(jié)核性胸膜炎患者的首選抗結(jié)核治療用藥，氧氟沙星、對氨基酸水楊酸、丙硫異煙肼可作為備選用藥。本次研究所得結(jié)果對于結(jié)核性胸膜炎患者的臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義，有助于避免因耐藥分枝桿菌所致的療效欠佳的情形的發(fā)生，為緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)患對立形勢起到了重要的促進(jìn)作用，具有良好的社會效益，患者亦能夠從適宜的治療方案中獲取最佳療效，大幅減輕抗結(jié)核治療負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造了良好的經(jīng)濟(jì)效益。然而，本次研究亦存在著較大的不足之處，首先，本次研究選取的樣本例數(shù)僅為45例，屬于小樣本研究，故所得結(jié)果的可靠性仍需要今后大樣本的臨床研究予以證實。其次，本次研究并未選取復(fù)治的結(jié)核性胸膜炎患者，此類患者提取的分枝桿菌對一線和二線抗結(jié)核藥物的耐藥性如何尚不得而知。第三，由于樣本過少，分離菌株中未發(fā)現(xiàn)廣泛耐藥以及完全耐藥分枝桿菌，以上兩類耐藥菌株類型的耐藥結(jié)果亦不得而知。因此，在今后工作中尚需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本，彌補此次研究存在的不足之處。

綜上所述，結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液分枝桿菌以非耐多藥菌株為主，對一線藥物及二線藥物均敏感，耐多藥菌株對二線藥物敏感。