對比不同超聲估重公式預測巨大胎兒體質量

王 茜，吳青青，梁 娜，王 莉，楊麗曼，孫麗娟，李菁華

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院超聲科，北京 100026)

巨大兒指出生后1 h體質量≥4 000 g的新生兒，分娩巨大兒可能導致較多不良母嬰結局。目前產前估重的主要方法為產科醫生手診及超聲生物學預測，但孕婦肥胖、羊水過多等均可影響手診的準確率。超聲估重(sonographic fetal estimate weight， SFEW)通過測量胎兒雙頂徑(biparietal diameter， BPD)、頭圍(head circumference， HC)、腹圍(abdominal circumference， AC)及股骨長(femur length， FL)并將其代入公式進行計算，以Hadlock四參數公式[1]最為常用，但建立該公式所依據的原始數據中，僅16胎體質量>4 000 g；而近年提出的國際標準INTERGROWTH-21st估算公式[2]的應用價值尚有待觀察。本研究對比不同超聲估重公式預測巨大胎兒的準確率，并分析其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月—2018年12月629例于首都醫科大學附屬北京婦產醫院出生的巨大兒，男383例，女246例，體質量4 000～5 100 g，中位體質量4 150 g。根據體質量分為A、B 2組：A組564例，體質量≤4 500 g，中位體質量4 125 g；B組65例，體質量>4 500 g，中位體質量4 630 g。納入標準：①單胎妊娠；②產前1周接受超聲生物學預測胎兒體質量；③出生后1 h新生兒體質量≥4 000 g；④一般資料完整。排除標準：①畸形新生兒；②因胸腹腔積液或胎兒體位等原因未能獲得全部生物學測量數據。

1.2 儀器與方法 產前超聲檢查采用GE Voluson E8超聲診斷儀，凸陣腹部探頭 4C-D，探頭頻率3.5～5.0 MHz；Samsung WS80A超聲診斷儀，凸陣腹部探頭CA1-7A，探頭頻率1.0～7.0 MHz。囑孕婦仰臥，由具有2年以上的工作經驗超聲科醫師參照Hadlock方法[3-6]測量BPD、HC、AC及FL。

采用以下公式進行SFEW：

公式1[1]：lg預測值=1.304+0.052 81×AC+0.193 8×FL-0.004×AC×FL

公式2[1]：lg預測值=1.335-0.003 4×AC×FL+0.031 6×BPD+0.045 7×AC+0.162 3×FL

公式3[1]：lg預測值=1.326-0.003 26×AC×FL+0.010 7×HC+0.043 8×AC+0.158×FL

公式4[1]：lg預測值=1.359 6-0.003 86×AC×FL+0.006 4×HC+0.000 61×BPD×AC+0.0424×AC+0.174×FL

公式5[2]：lg預測值=5.084 820-54.066 33×(AC/100)3-95.800 76×(AC/100)3×lg(AC/100)+3.136 370×(HC/100)

誤差(%)=[(超聲預測值-實測值)/實測值)]×100

漏診率(%)=[(實測體質量巨大兒例數-各公式預測值最大值巨大兒例數)/實測體質量巨大兒例數]×100[公式1～4以7.5%為預測值標準差(standard deviation， SD)，以預測值+2SD為預測值最大值計算漏診率；公式5以預測值計算漏診率]

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料，采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗進行組間比較，以Pearson檢驗確定參數間線性相關關系；以中位數(上下四分位數)表示非正態分布的計量資料，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗或Wilcoxon檢驗，以Spearman檢驗確定參數間線性相關關系。相關系數<0.25為相關性非常低，≥0.25且<0.50為相關性低，≥0.50且<0.70為相關性一般，≥0.70且<0.90為相關性高，≥0.90為相關性非常高。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦一般資料 629例產婦，年齡21～47歲，中位年齡32.0歲；分娩時孕周36～42周，中位孕周40周；其中初產婦369例，經產婦260例，66例(66/260，25.38%)曾分娩巨大兒；128例(128/629，20.35%)合并妊娠期糖尿病，13例(13/629，2.07%)既往有糖尿病史。308例(308/629，48.97%)經陰道分娩，其中25例接受低位產鉗術；321例(321/629，51.03%)接受剖宮產；產后出血量200～6 000 ml，其中217例(217/629，34.50%)產后出血量>5 00 ml。

2.2 巨大兒一般資料 身長47～57 cm，中位身長52 cm，體質量指數(body mass index， BMI)12.53～18.86，中位BMI 15.34。不同性別巨大兒身長、體質量及BMI差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。巨大兒體質量與身長的相關性較低(r=0.336，P<0.001)，與孕周無明顯相關(r=0.058，P=0.149)。

2.3 不同方法預測胎兒體質量 產前1周采用不同估算公式得出的SFEW均小于出生后實測值(P均<0.001)，見表2；其中公式2與其他公式誤差比較計算誤差最小(P均<0.001)，見表3。以公式1～4預測值最大值及公式5預測值計算漏診率，SFEW對巨大胎兒的漏診率分別為6.68%(42/629)、10.33%(65/629)、4.77%(30/629)、6.20%(39/629)及89.83%(565/629)。不同公式SFEW測值、誤差與體質量實測值均呈低及非常低的線性相關，見表4。各生物學測值與估重、誤差及孕周均呈線性相關，其中AC與體質量相關性低，BPD、HC及FL與體質量相關性非常低，見表5。B組身長、BMI及產前各生物學測值(圖1)均大于A組(P均<0.05)，見表6；不同公式計算結果B組誤差大于A組(P均<0.05)，見表7。

表1 不同性別巨大兒身長、體質量及BMI

表2 SFEW不同公式預測胎兒體質量(g)

表3 采用不同公式進行SFEW的測量誤差(±s，%)

表3 采用不同公式進行SFEW的測量誤差(±s，%)

注：*：與公式2比較

方法誤差F值P值公式1-6.81±7.09-11.074<0.001*公式2-5.89±6.93--公式3-8.58±6.62-21.197<0.001*公式4-7.23±6.76-20.635<0.001*公式5-12.14±5.68-21.562<0.001*

表4 不同公式SFEW及誤差與體質量實測值的相關性

表5 胎兒各生物學測值與巨大兒體質量、身長相關性

表6 2組巨大兒身長、BMI及產前各超聲生物學測值差異

圖1 孕38周超聲檢查胎兒 測量胎兒BPD=9.42 cm、HC=32.91 cm(A)，AC=38.40 cm(B)，FL=7.32 cm(C)

表7 SFEW采用不同公式計算巨大胎兒誤差(%)

3 討論

巨大兒可能與母體既往孕育巨大兒史、孕前高體質量、孕期增重過多及口服葡萄糖耐量試驗(1 h)高值等相關[7]，產婦接受剖宮產及產后出血風險均明顯高于正常胎兒[8]。本研究中25.38%(66/260)經產婦有孕育巨大兒史，22.42%(141/629)產婦血糖異常，55.01%(346/629)接受手術分娩，34.50%(217/629)產后出血量>500 ml，與既往研究相符。實施“二孩”政策后，巨大兒發生率有所增加[9]，應給予重視。

本研究中采用各公式計算得出的SFEW值均明顯低于實測值(P<0.001)，各公式計算誤差與體質量實測值相關，體質量實測值越大，誤差越大；采用以BPD、AC及FL為參數的公式2，SFEW值與實測值誤差最小、漏診率最低，效果最優，與既往研究[10]相符合，提示目前該公式仍為預測巨大胎兒體質量的最優方法。INTERGROWTH-21st公式[2]于2017年被提出，可評價宮內胎兒發育遲緩，目前尚處于觀察階段，本研究中該公式對巨大胎兒的檢出率僅為10.17%(64/629)，誤差較大，預測巨大胎兒效能較差，可能與該公式旨在評價胎兒宮內發育遲緩以及原始數據中巨大胎兒數據過少有關。

本研究發現產前常規超聲測量各生物學參數與SFEW值均呈低相關，而B組SFEW誤差大于A組；2組體質量差異明顯，但身長差異僅約1 cm，產前超聲生物學測值差異多僅0.1～0.4 cm，AC差距最大，約1.6 cm，但不足以解釋2組體質量差異，以常規測量參數結合二維超聲肢體皮下組織厚度測量[11]或三維超聲肢體容積測量[12]可能提高產前SFEW的準確率。

綜上所述，SFEW有效可行，以BPD、AC及FL為參數的Hadlock公式[1]誤差最小、漏診率最低；但僅憑常規超聲測量參數進行預測不能充分體現巨大胎兒軀干外脂肪分布差異對體質量的影響，導致體質量越大，SFEW誤差越明顯。

本研究的主要不足：①未考慮操作者因素對結果的影響；②實際應用中，各公式誤差及漏診率在不同醫療單位可能有所差異。