子宮內膜癌超聲造影參數與盆腔淋巴結轉移的相關性

臧萍萍，楊宗利

(青島大學附屬醫院腹部超聲科，山東 青島 266000)

子宮內膜癌是婦科常見惡性腫瘤之一，盆腔淋巴結轉移是影響其預后的重要因素。已有研究[1-2]表明，淋巴結轉移患者生存率明顯低于未轉移者。目前判斷有無盆腔淋巴結轉移的方法主要有病理學(術后病理、術中冰凍)檢查、腫瘤標志物(CA125、HE4)檢測和影像學(超聲、CT、MRI)檢查[3-5]。超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)對于判斷子宮內膜癌診斷及肌層浸潤深度的價值已得到證實[6]，而關于子宮內膜癌CEUS參數與盆腔淋巴結轉移之間關系的研究尚少。本研究探討CEUS參數、臨床病理特征與子宮內膜癌盆腔淋巴結轉移的關系，旨在為判斷淋巴結轉移提供更多信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月—2018年12月84例于青島大學附屬醫院就診并確診為子宮內膜癌患者，年齡46～72歲，平均(55.3±7.4)歲。納入標準：①術前接受CEUS檢查，此前未接受任何抗腫瘤治療；②常規超聲未見或僅見少許宮腔積液，對CEUS無明顯影響；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②過敏等CEUS檢查禁忌證；③溝通交流障礙。根據有無淋巴結轉移將患者分為淋巴結轉移組及無淋巴結轉移組。淋巴結轉移組12例，55～67歲，平均(60.5±1.0)歲；無淋巴結轉移組(72例)，46～72歲，平均(58.4±6.3)歲。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz，自帶定量分析軟件包(TIC-Analysis)。先行常規超聲檢查，觀察子宮內膜癌大小、形態、邊界、內部回聲等二維聲像圖特點及瘤體內血流情況(圖1)。選擇血流豐富切面作為CEUS觀察切面，若瘤體內無明顯血流信號，則選擇最大切面，觀察瘤體強化模式(圖2)；之后掃查雙側髂血管旁及腹主動脈旁，觀察盆腔淋巴結有無異常(圖3)。完整記錄造影過程，以備脫機分析。采用CEUS定量分析軟件，以病變周邊正常肌層作為參照，繪制ROI的時間-強度曲線(time-intensity curve, TIC)，見圖4，測定到達時間(arrival time, AT)、達峰時間(time to peak, TTP)、平均通過時間(mean transit time, MTT)和峰值強度(peak intensity, PI)。

1.3 臨床病理資料分析 根據《子宮內膜癌診斷與治療指南(第四版)》提出的危險因素，將患者年齡分為<60歲和≥60歲，瘤體大小分為<2 cm和≥2 cm，肌層浸潤深度分為<1/2、≥1/2，病理分型分為Ⅰ型(雌激素依賴型)、Ⅱ型(非雌激素依賴型)，組織分化程度分為低分化、中分化和高分化；將脈管浸潤分為有脈管浸潤和無脈管浸潤。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，采用成組χ2檢驗和t檢驗進行組間比較；以二元Logistic回歸分析CEUS參數、臨床及病理特征與盆腔淋巴結轉移的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CEUS參數比較 淋巴結轉移組和無淋巴結轉移組AT、MTT差異均有統計學意義(P均<0.05)，TTP、PI差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 臨床病理結果分析 淋巴結轉移組和無淋巴結轉移組間，瘤體大小、肌層浸潤深度及脈管浸潤差異均有統計學意義(P均<0.05)，而年齡、病理分型及組織分化程度差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

圖1 患者女，56歲，子宮內膜癌 常規超聲顯示瘤體邊界不清、形態不規則，CDFI示血流信號較豐富 A.瘤體縱斷面聲像圖； B.瘤體橫斷面聲像圖； C.瘤體彩色多普勒血流圖 (BL：膀膛；UT：子宮；CX:宮頸；E：內膜病變;LOV：左側卵巢)

圖2 患者女，63歲，子宮內膜癌，CEUS顯示瘤體(箭)11 s增強(A)及29 s廓清(B)均早于正常肌層，呈快進快出模式

圖3 患者女，50歲，子宮內膜癌，CEUS圖，箭示左側髂血管旁淋巴結，2 min 31 s時為低增強，術后病理證實為轉移淋巴結

2.3 二元Logistic回歸分析 以有、無盆腔淋巴結轉移為因變量，以P<0.05的因素為自變量進行回歸分析，結果顯示AT(OR=2.308，P=0.003)、MTT(OR=4.380，P=0.049)、瘤體大小(OR=1.575，P=0.032)及脈管浸潤(OR=5.962，P=0.021)為影響子宮內膜癌盆腔淋巴結轉移的獨立危險因素。見表3。

3 討論

盆腔淋巴結轉移是子宮內膜癌的主要轉移途徑，也是影響患者預后的重要危險因素[7]。淋巴結轉移與否對選擇治療方案及評價預后具有重要價值。受腸道氣體等因素的干擾，CEUS對盆腔淋巴結的檢出率較低，判斷盆腔淋巴結是否轉移的敏感性也較低，但其對子宮內膜癌的診斷價值已得到普遍認可，且造影參數可在一定程度上反映腫瘤的病理生物學特征。因此,本研究嘗試通過分析CEUS參數、臨床和病理特征與盆腔淋巴結轉移之間的相關性，于術前預測、評估淋巴結狀態。

本研究發現CEUS所示子宮內膜癌AT越早、MTT越長越易發生淋巴結轉移；回歸分析結果顯示AT、MTT均為發生盆腔淋巴結轉移的獨立危險因素。腫瘤發生轉移需要新生血管持續生長[8]，這種新生血管管壁薄，缺乏肌層，阻力低，流速快[9]，因而淋巴結轉移組AT較早。隨著轉移灶增大，浸潤程度不斷加深，其內終末不成熟細小動脈增多且走行紆曲，部分形成動靜脈瘺，靜脈回流受阻，造成血流湍流[10]，導致淋巴結轉移組MTT長于無淋巴結轉移組。

腫瘤大小與淋巴結轉移的風險密切相關，瘤體越大, 淋巴結轉移風險越大，乳腺癌直徑超過2 cm后, 淋巴結轉移率升高，患者生存率降低[11]。ALHILLI等[12]認為腫瘤大小是預測子宮內膜癌淋巴結轉移的最強因素。本研究發現子宮內膜癌≥2 cm更易發生淋巴結轉移，與前述研究結論相符。

圖4 患者女，58歲，子宮內膜癌TIC，黃色為正常肌層曲線，白色為瘤體曲線

表1 有無淋巴結轉移子宮內膜癌患者CEUS參數比較(±s)

表1 有無淋巴結轉移子宮內膜癌患者CEUS參數比較(±s)

組別AT(s)MTT(s)TTP(s)PI(dB)淋巴結轉移組(n=12)11.13±2.3058.19±2.5923.94±2.5127.48±2.62無淋巴結轉移組(n=72)14.31±1.3456.66±1.9824.37±1.6426.67±1.55t值2.7242.3561.1421.230P值0.0010.030.180.22

表2 子宮內膜癌患者臨床、病理特征與盆腔淋巴結轉移的關系[例(%)]

表3 盆腔淋巴結轉移影響因素回歸分析結果

本研究中肌層浸潤≥1/2患者發生淋巴結轉移者占31.58%(6/19)，而肌層浸潤<1/2者僅占9.23%(6/65)；脈管浸潤患者中淋巴結轉移者占33.33%(4/12)，無脈管浸潤者則占11.11%(8/72)。肌層內含有豐富血管和淋巴管，肌層浸潤越深，越易發生血管和淋巴管浸潤，預示著癌細胞將隨血管或淋巴管轉移至遠端或盆腔淋巴結[13]。MILAM等[14]也發現多數淋巴結轉移患者脈管浸潤陽性。以上結果提示，子宮內膜癌肌層浸潤越深，脈管浸潤可能越大，發生淋巴結轉移的可能性越高。

綜上所述，有無盆腔淋巴結轉移的子宮內膜癌的CEUS參數、臨床和病理特征均存在一定差異，造影參數AT、MTT及瘤體大小、肌層浸潤程度、脈管浸潤均能預示淋巴結轉移風險，為術前評估淋巴結狀態和制定治療方案提供依據。但本研究中淋巴結轉移組樣本量較小，尚需擴大樣本量進一步觀察。