新生兒壞死性小腸結腸炎外科干預及預后分析

張平鋒，胡小華，鐘 陳，何凌云，莫優煉，蘇嘉鴻，吳家成

（中山市博愛醫院（中山市婦幼保健院），廣東 中山 528400）

新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)是新生兒期較常見的急癥,也是引起新生兒消化道穿孔的主要病因之一，病變以小腸及結腸的缺血、壞死為特征。常需要外科手術干預，約占新生兒外科疾病的3%～15%[1],多見于早產兒低體重兒。隨著醫學發展，特別是早期診斷、適時手術干預、重癥監護及腸外營養支持的發展，NEC治愈率有所提高。本文總結分析我院手術治療的92例NEC患兒的臨床資料及治療結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年6月～2019年5月我院手術治療新生兒壞死性小腸結腸炎患兒92例，其中男54例，女38例。入院時年齡1～12 d，足月兒3例，早產兒89例；體重1340～3270 g。體重＞2500 g38例，2000～2500 g32 例，1500～2000 g19例，＜1500 g 3例。臨床多表現為腹脹、嘔吐、腹瀉、血便、腹壁紅腫。其中腹脹84例，嘔吐47例，腹瀉、血便58例，腹壁紅腫43例。

1.2 治療方法

NEC首先采用內科保守治療，部分病例無需外科干預而治愈。根據Bell分期和臨床癥狀的改變。腹壁紅腫,有腹膜炎體征。腹腔積液、腸壁或門靜脈積氣加重、腸管固定B超檢查無活力、保守治療病情惡化、腹腔穿刺陽性均考慮手術探查，本組92患兒均符合NEC的手術探查指征。術前準備常規禁食、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂及酸堿失衡，積極抗感染治療減少毒素吸收。切口選擇右側中腹部橫切口，仔細探查明確腸管壞死的范圍及部位,有無梗阻、穿孔、根據病變決定手術方法。本組82例患兒有長段腸管病變,但壞死界限較清楚,壞死腸管兩端腸管血運較好，切除壞死腸管行腸造瘺術。3例患兒手術探查發現腸管病變集中在某一腸段,壞死界線清楚,鄰近腸管血運好,腹腔內污染不嚴重,行腸切除腸吻合。2例患兒僅見單個腸穿孔,周圍腸管活力尚可，行腸穿孔修補。5例因手術探查全小腸壞死，家長放棄治療死亡。關腹前生理鹽水反復沖洗腹腔,視腹腔感染情況留置腹腔引流管。

2 結 果

手術患兒存活78例，9例術后死于嚴重感染、多器官功能衰竭，5例因手術探查后家長放棄治療死亡。見表1。

表1 術后并發癥

3 討 論

NEC是新生兒常見的消化道疾病，是導致新生兒死亡最主要的原因之一，病死率可達10%～50%[2]，尤其在早產兒和低出生體質量兒中的發生率和病死率更高，是目前為新生兒最常見的外科急癥之一。病因及發病機制尚不完全清楚,絕大多數與腸管缺血、缺氧、腸道內細菌感染、免疫功能缺陷或高滲食物喂養,人工喂養關系密切。本病可發生在腸管任何部位,但以回腸末端、盲腸、升結腸多見。臨床以腹脹、嘔吐、血便為主要癥狀。腹部X線平片

顯示腸管脹氣、腸間隙增寬、腹壁積氣、門靜脈積氣。1978年,Bell根據NEC臨床表現和影像學特點,制定了NEC分級標準,一直以來,Bell分級標準被廣泛使用。I、Ⅱ期患兒予禁食胃腸減壓、抗感染、補液和糾正水電解質和酸堿失衡、營養支持治療。經保守治療病情無改善、腹脹加重、感染指標進行性加重。腹壁紅腫、腹肌緊張有腹膜炎體征。腹部X線平片顯示階梯狀液平或有擴張的弧立腸袢等腸梗阻癥狀、X線片提示氣腹者，均應手術探查。本組病例根據Bell評級標準均有手術指征，手術探查均證實腸管有不同程度壞死。NEC在不同分期的手術干預影響患兒的預后，早診斷、早治療及適時的外科干預，是提高患兒生存率的關鍵。手術體會：NEC多發生于早產兒低體重兒，病變可能位于腸管的某一段或多段。手術目標是盡可能限制腸管的手術切除范圍,盡可能保留多的有活力的腸管以避免短腸綜合征。術中準確判斷腸管的活力,才能正確掌握切除腸管的范圍。如果對腸管活力判斷存疑時，可用利多卡因做腸系膜封閉,熱敷腸管15分鐘。如腸管恢復蠕動、系膜血管搏動、色澤紅潤,可考慮保留。NEC病理基礎是腸壁缺血缺氧導致腸粘膜壞死、破裂,使氣體和細菌進入粘膜下層、肌層和漿膜下層。因此粘膜層是NEC最初出現壞死的層面，術中盡量切除至粘膜壞死部位，而不是單純靠漿膜表面去判斷切除范圍。NEC因為腹腔感染嚴重，腸系膜水腫、腸系膜淋巴結腫大，結扎腸系膜血管需保證正常腸管血運，避免吻合口血運不佳，或者造瘺口腸管血運欠佳壞死。NEC常合并先天性巨結腸，常規經肛門做直腸活檢，排除有無先天性巨結腸病。NEC一經發生，病情進展迅速，通過外科手術干預存活的患兒也可并發短腸綜合征、腸狹窄等并發癥[3-4]。隨診療技術的進步，新生兒重癥監護水平的提高，NEC手術患兒的預后有所改善[5]。但術后并發癥仍不可避免，并對患兒造成不同程度的影響。本組病例出現并發癥：其中敗血癥12例、術后腸瘺2例、切口感染裂開3例、粘連性腸梗阻7例、腸狹窄5例、短腸綜合征41例。敗血癥是NEC常見的并發癥,如控制不當會導致多器官功能衰竭，危害患兒生命。本組12例敗血癥，有9例術后死于嚴重感染、多器官功能衰竭，因此及時的手術干預去除病灶，圍手術期積極抗感染治療、控制感染，減少敗血癥發生幾率，腸瘺是腸道手術危害較大的并發癥，本組2例患兒術后腸瘺，1例為一期吻合術后腹脹嘔吐，腹膜炎體征明顯，手術探查證實為吻合口瘺，予行腸造瘺手術。1例為造瘺口根部皮膚瘺，患兒無腹脹嘔吐梗阻表現，未予特殊處理[6]。

綜上所述，隨著新生兒重癥監護水平的提高，NEC的治愈率逐漸提高，外科手術干預時機是關注重點。及時進行手術干預有助于降低死亡率，改善患兒預后。