COVID-19 疫情時期基于“網絡教學”在腸造口患者延續性護理的應用效果研究

黎青云，蘭海生，黃玉婷，李金柳，陳志英，顧亞麗

（右江民族醫學院附屬醫院胃腸外科，廣西 百色）

0 引言

腸造口在臨床上常用來代替肛門進行排便的一種術式，因其解剖位置特殊以及糞便反復排出等因素，導致術后存在諸多護理問題。再加上，近年快速康復的普及、微創技術的應用等種種原因，患者住院天數普遍縮短，導致造口患者及其主要護理人員在住院期間學習掌握的相關造口操作實踐及護理知識嚴重不足，而造口護理專業性較強，造口護理欠佳常易引起造口并發癥，因此，出院后腸造口患者需要得到專業人員的指導和幫助[1-2]。

2019 年末，一種新型冠狀病毒肺炎在武漢出現，并逐漸在湖北乃至全國其他省份傳播開來[3]，由于新冠肺炎病毒是一種新發現的病原體，人群普遍缺乏免疫力，易感性高，國家衛健委將COVID-19 納入法定傳染病乙類，采用甲類傳染病進行防控和管理，如何在嚴峻的疫情時期保證腸造口患者既不增加感染風險，又能得到安全有效的造口護理，是目前我科亟需解決的問題。“網絡教學”具有個性化、不受時間和地域限制等特點，基于此，本研究選取我院60 例結、直腸癌術后造口患者作為研究對象，旨在探究基于“網絡教學”互動平臺的延續性護理干預對患者院外自護能力及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院于2020 年2 月至2020 年5 月期間胃腸外科60 例傷口造口門診的結、直腸癌術后造口患者作為研究對象。采用隨機數字表法將其分為對照組與研究組，各30 例。其中對照組中女性11 例，男性19 例；年齡分布在36～66 歲，平均年齡（53±9.68）歲。試驗組中女性12 例，男性18 例；年齡分布在38～65 歲，平均年齡（48.73±7.93）歲；通過對兩組患者一般資料比較，樣本間差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經我院倫理委員會審批通過，患者及家屬均知曉本研究。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①行結、直腸癌根治術及造口術治療；②患者或家屬具有使用微信、超星學習通進行網絡信息交流學習的能力；③患者及家屬均自愿參與研究。

排除標準：①有精神疾病史者；②合并嚴重心腦肝腎功能障礙者；③溝通障礙患者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組

①給予患者常規護理干預，住院期間由責任護士發放造口護理宣傳手冊，進行造口護理操作示范，指導患者及家屬正確護理造口的方法和日常生活注意事項；②與患者溝通交流，做好心理護理，鼓勵家屬給予患者更多支持；③出院前對患者或家屬進行2 次造口護理培訓，提升造口護理能力；④出院當日把患者或家屬納入科室“玫瑰園”造口護理微信群，定時在微信群推送造口護理的知識，以提高其對造口護理知識的認識程度。分別于干預后3 個月通過問卷調查或電話調查等進行隨訪，詢問病情，并根據疑問進行指導。

1.3.2 研究組

研究組在常規干預的基礎上增加“網絡教學”干預措施，具體步驟如下：

（1）出院前或門診就診結束后由造口專科護士對患者進行微信、QQ、抖音、超星學習通APP 等聊天等社交網絡學習平臺的使用教學工作，并邀請患者或家屬加入網絡教學小組微信群，記錄好患者的基本信息。

（2）構建科室“網絡教學”平臺。選取2 名造口治療師負責網絡教學的備課、授課；2 名造口專科護士負責干預后3 個月的問卷的發放及電話隨訪工作，并詳細記錄隨訪內容；2 名主治醫師負責網絡教學中疑問解答。

（3）“網絡教學”的實施。選擇安靜、設備齊全、光線明亮的房間，增添文字圖片資料，影像設施，造口模型等作為直播間和錄播間。每周定時由2 名造口治療師通過超星學習通APP 進行在線直播，實現與患者之間的面對面線上直播教學。如造口治療師在造口模型演示造口袋更換的同時，講解護理操作的技巧和難點及注意事項等，并模擬造口常見并發癥，周圍皮膚刺激性皮炎的處理等。造口患者或家屬通過視頻直播，進行造口護理操作的學習、模仿。造口師可以隨時進行連線抽查且根據患者或家屬的學習狀態定教學進度，還可及時發現并指出錯誤。對患者提出的疑問，進行當場解答。

（4）錄制課程內容。造口師提前錄制課程內容。讓患者或家屬在空余時間登錄超星學習通學習軟件或將視頻發送至聊天群進行課程錄像授課。授課內容包括：造口案例講解，常見造口并發癥的預防和處理、飲食及日常生活注意事項、疫情期間如何做好心理調適及長期居家時適宜、合理的生活方式等。通過視頻講解、文字要求使患者或家屬在有限時間內學習造口的相關知識。

（5）定期開展支架式“網絡教學”。①設置問題情境，在微信群里發送造口相關圖片介紹并討論。包括出現造口粘膜出血怎么辦？怎么預防造口脫垂？造口周圍皮膚為什么會糜爛?患者或家屬自由發言，互相探討，通過在線討論，加深患者或家屬對造口相關知識的認識。使其感受到并發癥帶來的危機感，最后由造口師進行總結發生原因及預防措施。讓患者或家屬充分意識到造口相關并發癥是可以預防的，才能積極做好造口護理，激發學習興趣和信心。②搭建問題支架，如何檢查造口？檢查哪些內容？造口日常護理注意事項？飲食選擇？引導患者思考，輪流回答并記錄，討論中得出正確答案并圈出誤區③在線分享，由治療效果好，生活態度積極向上的患者在群分享自身的感受及攜帶造口的日常生活，鼓勵線上互相交流造口護理經驗和生活經驗同時釋放情緒，線上分享學習的收獲和存在的不足。

兩組患者均持續干預3 個月。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者在干預后對造口知識掌握情況，以及自我管理能力水平；比較兩組患者在干預前、后焦慮、抑郁評分改變情況，以及兩組患者的并發癥發生情況。

采用問卷星錄入形成二維碼通過微信發送至患者或其家屬手機或平板電腦上，掃描二維碼或直接點擊鏈接，進入問卷填寫的頁面，參與在線問卷填寫。無法操作手機的患者可以由家屬代為答卷。

①焦慮、抑郁評估：用Zung 焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[4]評定患者情緒，兩個量表總項目均為20 項，以4 級評分標準進行評估，20 項加和所得粗分乘以1.25，取整數部分為標準分，分數越高，說明焦慮、抑郁越嚴重。

②比較兩組干預后自我管理能力：自我管理能力采用CKD 量表評價[5]，即飲食、治療、軀體活動、心理等4 個維度，每項10 分，分數越高證明自我管理能力越高。

③比較兩組干預后造口知識掌握情況：參照王勤編制的《造口相關知識問卷》，考核內容主要為健康教育內容，分值0～100 分，得分越高表示造口知識掌握越好[6]。

④比較兩組腸造口并發癥情況：造口周圍皮炎、造口狹窄、造口皮膚黏膜分離、造口旁疝等發生情況。

1.5 統計方法

本研究基于SPSS 22.0 統計軟件對數據開展統計分析，計數資料用n/%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s 表示，用t檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計意義的標準。

2 結果

2.1 兩組干預后造口知識掌握情況比較

基于以上分別對研究組和對照組施加的影響后，得到兩組干預后造口知識掌握情況比較表，見表1 所示。研究組的造口知識掌握評分（89.84±3.48）分，高于對照組的造口知識掌握評分（81.06±4.34）。通過差異性分析后，此時P＜0.05，表明研究組和對照組具有顯著差異。

表1 兩組干預后造口知識掌握情況比較

2.2 兩組干預后自我管理能力比較

通過對飲食情況、治療情況、心里健（8.83±0.29）康情況以及軀體活動指數四部分內容，綜合比較研究組和對照組在干預后的自我管理能力水平，其結果見表2 所示。

表2 兩組干預后自我管理能力差異性分析（±s，分）

表2 兩組干預后自我管理能力差異性分析（±s，分）

組別 例數 研究組 對照組 t 值 P 值飲食情況 30 8.83±0.29 7.93±0.23 13.306 0.001治療情況 30 9.05±0.24 8.08±0.24 12.484 0.001心里健康情況 30 8.94±0.33 8.08±0.24 11.399 0.001軀體活動指數 30 8.98±0.37 8.26±0.29 8.356 0.001

從上表可知，研究組的評分均要高于對照組的評分（P＜0.05），且研究組與對照組的自我管理能力差異性顯著。

2.3 兩組患者干預前、后焦慮、抑郁評分改變情況比較

通過對兩組患者干預前、后焦慮、抑郁評分進行差異性分析，得到下表3，從表中可得出，干預后，兩組的SAS 評分、SDS 評分均下降，且研究組低于對照組，兩組間P值均小于0.05，表明研究組和對照組之間差異性顯著。

2.4 兩組患者的并發癥發生情況比較

通過對兩組患者的并發癥發生情況進行χ2檢驗，見表4所示，結果表明研究組的并發癥總發生率低于對照組，且研究組與對照組之間具有明顯的差異。

表3 兩組患者干預前、后焦慮、抑郁評分差異性分析

表4 兩組患者的并發癥發生情況比較（n/%）

3 討論

結直腸癌全球平均每年發病率高達120 萬例，死亡率約占50%[7]。腸造口手術作為治療結、直腸癌常見手術之一，雖然能挽救患者生命，但它也改變了患者正常的生理排泄通道，這就極易導致患者出現抑郁、焦慮心理，從而影響生活質量。更嚴重的是，許多患者在原發疾病痊愈出院后，因缺乏又發生了造口并發癥，嚴重影響軀體、心理和社會功能。路潛等[8]通過對造口術后病人的調查發現，病人對造口知識的掌握程度較低，病人希望了解其相關知識。孫婧[9]等研究顯示，出院準備期患者及照顧者因內短時間不能完全掌握腸造口護理技能，不能熟練使用造口產品等的擔憂。因此，腸造口患者出院后繼續給予專業造口的護理和指導，從而使其具備良好的造口護理能力，做好自我管理，恢復自信，盡早回歸家庭和社會具有重要的意義。

疫情期間，各地醫療機構積極開展防控工作，調整開診時間，限制接診人數，實行提前預約掛號和分時段錯峰就診措施[6]。因而造口門診及住院造口患者隨次數減少，為其健康管理和疾病管理帶來不便。微醫互聯網總醫院新冠病毒免費義診專區截至2 月3 日12 點訪問量超過7959.63 萬，累計提供醫療咨詢服務近92.24 萬人次，疫情期間，在線咨詢醫療服務切中了當下的需求，互聯網醫療不僅將有力減輕醫院壓力，舒緩醫療資源不平衡的難題，而且可以減少醫患之間的接觸，消除部分交叉感染的威脅[7]。延續性護理是為有醫療護理需求的出院患者提供的醫療護理、健康促進、康復指導等服務，是住院護理服務的連續和延伸[8-9]。而今互聯網可創造院內、院外、線上、線下全程醫療健康管理服務模式，使延續性護理干預更加便捷、及時，且能使護理內容更加豐富、生動，從而提高護理效果[10-11]。

本研究在疫情期間利用網絡結合多種手段通過不同平臺進行線上授課教學醫療服務，結果顯示干預后：（1）干預后，兩組患者對造口知識掌握以及自我管理能力評分均升高，且研究組高于對照組（P＜0.05），疫情期間，患者雖來院次數減少，以居家為主，通過網絡教學平臺，患者的自我管理能力和掌握造口知識水平有提高。說明，通過網絡教學實現面對面教學，也可實時遠程監控患者的學習狀態。造口治療師根據患者學習反饋，調整教學的內容，提前錄制造口相關知識或造口護理的疑問點、重點、要點等，通過圖片、文字的形式給患者布置作業。通過直播形式實現對患者的作業的一一檢查和指導，從而提高教學的質量，使患者在足不出戶也一樣實現面對面、一對一的造口護理指導和幫助，更有效的掌握造口相關知識，逐步實現自我護理，做好自我管理，重拾信心，減輕家庭負擔，早日回歸社會。（2）兩組的SAS、SDS 評分均降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）；說明在容易產生焦慮情緒的新型冠狀病毒肺炎流行期間，基于“網絡教學”的延續性護理，能緩解腸造口患者的焦慮、抑郁情緒，分析其原因為，網絡平臺微信群里都是造口患者，患者更容易接受同伴傳遞的信息，更愿意和同伴溝通交流關于造口帶來的生理和心理問題，同為造口患者他們更能了解作為一個造口病人在術后對造口護理知識的需求和心理常出現的問題，因此，同伴之間的相互溝通更有利于端正對造口的態度，增強病人治愈信心，從而緩解造口帶來的焦慮、抑郁情緒。另外網絡動態的在線討論、直播教學也利于造口治療師掌握造口患者的情緒、心理狀態，能及時與患者溝通，給予個性化的心理疏導。（3）干預后，研究組的并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）；網絡教學平臺的延續性護理干預能有效降低造口相關并發癥發生率，究其原因，網絡教學中，通過視頻講解和直播、錄播的模擬日常并發癥處理操作，患者學會觀察是否發生了造口并發癥，掌握簡單的并發癥的處理方法，阻止了病情進一步惡化。通過在線討論、分享，激發患者的學習欲望，體會到并發癥的可防控，從而重視造口護理。最終達到降低造口并發癥，提高生活質量。

綜上所述，造口患者可以在新冠疫情期間接受院方針對性、連續性的護理指導和幫助。網絡教學在疫情防控的關鍵時期，實現了腸造口患者即不增加感染風險，又能安全有效的造口護理，值得臨床推廣應用。