兒童溺水的防治方案專家共識

李蕾 張志泉 鄭成中 史源

中華醫學會兒科學分會災害兒科學學組

中國人民解放軍兒科學專業委員會

（1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院兒科，湖北武漢 430022；2.中國人民解放軍戰略支援部隊特色醫學中心兒科，北京 100101；3.重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒診療中心，重慶 400014）

全世界每年約有36 萬人死于溺水，其中，兒童占45%左右[1]。溺水已成為1～14 歲兒童意外死亡的第二大原因，高危年齡段為1～4 歲和11～14歲。由于其致死率和致殘率高，溺水對患兒、家庭和社會造成了嚴重影響[2]。因此，進一步規范溺水的救治和預防方案具有十分重要的社會意義。中華醫學會兒科學分會災害兒科學組和中國人民解放軍兒科學專業委員會參考國內外現有指南和臨床研究成果，并檢索PubMed、MEDLINE、中文相關數據庫（中國知網、萬方、維普），檢索時間截至2019 年12 月。經過充分討論達成本共識，以供臨床參考。隨著證據及經驗的不斷增加，此共識將適時予以更新。本文采用2001 年牛津循證醫學中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine）評價證據，將證據級別分為5 個等級，推薦強度從A～D 表示由強到弱（表1）。

表1 牛津循證醫學中心證據評價標準

1 流行病學

世界各國溺水風險最高的年齡組是1～4 歲兒童，主要原因是意外落水[3]。在我國，1～14 歲兒童溺水死亡率為10.28/10 萬，溺水死亡人數占該年齡組傷害死亡的44%[4]。我國兒童溺水死亡率存在明顯的地域和城鄉差別。高溺水死亡地區主要集中在南方各省，包括四川、重慶、貴州、廣西和江西等省的農村地區[5]。農村絕大多數自然水環境，如池塘、湖、河、水庫等無圍欄，也無明顯的危險標志，距離村莊、學校比較近，是兒童溺水的主要發生地。不同年齡組兒童溺水地點有所不同，1～4 歲主要發生在室內臉盆、水缸及浴池，5～9 歲主要發生在水渠、池塘和水庫，10 歲以上主要發生在池塘、湖泊和江河。溺水一年四季均會出現，但多發生于4～9 月，即雨季和較炎熱季節，7 月為高峰，這與雨季池塘、河流、湖泊等水位較高和在炎熱季節水上活動較多有關[5]。

2 病理生理特點

溺水是因淹沒/浸入在液體中造成呼吸受阻的過程[6]。溺水對人體臟器的損害主要是由缺氧引起，主要的靶器官包括肺、腦、心臟和腎臟（表2）[7-8]。

表2 靶器官的病理生理改變與臨床特征

3 院前急救

3.1 解救溺水患兒

溺水者在水中待的時間越短，從搶救到心肺復蘇（CPR）成功的間隔越短，預后越好[9]。因此，一旦發現溺水患兒，應立即開展救援。然而，在救援行動中，首先應該保障救援人員的安全[10]。由于水環境的物理特征差異很大，比如池塘、湖泊、河流、海洋、急流河水和冰面，所以，救援人員需要具備特定的技能和體能，最好接受過水上救援培訓。未經救援培訓的人員不建議水中救援，可以在安全地點向溺水者伸出槳、樹枝，或扔繩子、浮標、衣服或其他任何漂浮物，然后，讓溺水者抓住拉出水面，也可以劃船或獨木舟到溺水者附近施救（推薦強度B，證據等級3a）。接受過正式水上救援培訓的人員應根據其培訓水平、專業知識和安全設備，進行水上救援。在深水時，救援人員需從背部將溺水者頭部托起或拉住胸部游泳拖上岸邊，保持溺水者口鼻露出水面。在薄冰面，救援人員應趴在冰面上，用繩索或木棍讓溺水者抓住，并在冰洞旁鋪上木板，再將溺水者拉上來[11]（推薦強度D，證據等級5）。

3.2 水中復蘇

腦缺氧是溺水者的主要病理生理損傷，其快速逆轉是溺水復蘇的首要目標。水中復蘇（in-water resuscitation, IWR）是指對仍在水中的溺水者進行通氣，但不進行胸外按壓。現有的IWR 預后數據基于對巴西救生員救援的單一回顧性分析，顯示接受IWR 的患者生存率和神經功能預后顯著改善[12]（推薦強度B，證據等級3a）。救援人員在漂浮救援設施的支持下可實施水中通氣，部分溺水者對這一措施有反應。如果沒有反應，救援人員需根據事發情況（如海面情況，到岸邊距離，是否有救援船或直升機等）決定盡快將溺水者帶往岸邊，或者繼續在原地實施水中通氣直到救援船或直升機到達。研究表明：保持水中通氣直到被救援的溺水者存活率更高[10]（推薦強度B，證據等級2c）。

3.3 岸邊早期復蘇

現場CPR 是否成功和到達急診室時溺水者的意識狀態是判斷溺水者能否存活的主要因素。因此，盡快恢復通氣改善缺氧和組織護送醫院是岸邊早期復蘇的主要任務。建議所有可能與溺水患兒相關的陪伴人員（如父母、領隊、救生員）都學習CPR 課程，包括正確實施胸外按壓和人工呼吸的培訓，以便在溺水發生時，患兒可獲得有效的救治[10]（推薦強度D，證據等級5）。

在露天溺水中，如果水下浸泡時間小于6 min，則溺水患兒出現死亡或嚴重神經系統后遺癥的風險極低[13]。相反，浸泡超過10 min，溺水患兒通常會因嚴重腦缺氧導致不可逆轉的神經系統后遺癥[14]。由于溺水時首先危及氣道，所以，對于溺水患兒推薦的早期復蘇步驟是A-B-C，即氣道-呼吸-循環[15]（推薦強度B，證據等級2c）。一旦溺水兒童從水中被救出，復蘇立即開始。

首先，救援人員應快速清理溺水者口鼻內的泥沙、雜物或嘔吐物，使其氣道通暢，隨即將溺水者置于仰臥位，進行生命體征評估。由于控水會影響恢復通氣的及時性，故已不被推薦[10]（推薦強度D，證據等級5）。

在這一種類型的朗讀中，由于對單詞視覺刺激與語音形式之間聯系的熟知，學習者很容易就能夠獲得語言的語音物質外殼而達到朗讀的標準。然而，語言的使用是以意義為中介的，朗讀必須有意義的介入，必須建立在意義理解的基礎之上。因而這種類型的朗讀需要學習這有意識地對其進行意義的加工和構建，不能滿足于簡單地能讀出來的望字出聲。如果學習者的朗讀僅停留在這個層面，則也基本上對于學習的促進意義不大。更好的做法是：在能夠對書面材料正確朗讀之后，要在朗讀過程有意識地對其意義進行提取、加工，從而逐漸在聲音加工和意義加工之間進行一種匹配，加強聲音與意義之間的互動，這樣能更好地促進第二語言學習聽力與口語能力的提高。

如果溺水者無意識，應及時開放氣道，觀察其有無自主呼吸，如果沒有呼吸，則先進行5 次人工呼吸，并檢查頸動脈搏動。如果無脈搏，且溺水時間＜1 h，無明顯死亡證據（腐爛、尸斑、尸僵），則開始CPR。按壓與人工呼吸次數比，單人施救為30 : 2，雙人施救為15 : 2，按壓頻率為100～120 次/min。搶救中應積極尋求幫助，及時將溺水患兒轉送至附近醫院，且復蘇過程中應注意評估面色、大動脈搏動、神志、瞳孔大小和自主呼吸有無恢復。如果溺水者無意識，有脈搏，通常在幾次用力人工呼吸后自主呼吸恢復[11]。如果溺水者對刺激有反應，即存在意識，則根據肺部聽診是否異常給予不同的處理，具體搶救流程如圖1 所示。

另外，許多溺水者在氣道吸入水之前會吞進水，導致60%～80%的溺水者在恢復或復蘇過程中出現嘔吐，而誤吸胃內容物后可加重肺損傷[12]，故復蘇時需要注意及時清理嘔吐物（推薦強度B，證據等級3a）。

圖1 溺水搶救流程圖

3.4 保溫

大多數溺水發生在低于33℃的水中，溺水者常常會出現低體溫。水溫越低，則溺水者出現意識喪失所需的時間越短，預期存活時間（從溺水發生開始計算存活時間）也越短（表3）[11]。當體溫低于30℃，需要積極進行復溫治療。由于低體溫會引起兒茶酚胺的分泌，使外周血管阻力升高，心輸出量減少，進而影響復蘇效果。因此，如果溺水患兒有意識，可盡快脫去其衣服，用干毛毯或棉被包裹保暖；如果無意識，則立即進行早期復蘇[14]，待有條件再行保溫處理（推薦強度D，證據等級5）。

表3 水溫與預期存活時間的關系[11]

4 醫院內急救

4.1 恢復呼吸功能

進入醫院后，無呼吸的溺水患兒應立即氣管插管，給予間歇正壓給氧或呼氣末正壓給氧（PEEP），使塌陷的肺泡張開，防治肺水腫，同時保證肺內潴留的CO2能排出。機械通氣開始時，盡量選擇高氧濃度，使血氧飽和度達到92%～96%，有利于提高溺水者生存率[11]。由于溺水者肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）類似，故目前建議采用肺保護性通氣策略[10]（推薦強度C，證據等級4），即潮氣量4～6 mL/kg，平臺壓≤30 cm H2O，PEEP根據FiO2進行調節5～24 cm H2O，氧合目標PaO255～80 mm Hg。盡可能快地將FiO2調至60%以下，以避免高氧性肺損傷[16]。

無創正壓通氣（NIPPV）已成功應用于院前急救。與有創通氣類似，NIPPV 可以在預防低氧血癥的同時增加氣道壓力以防止肺不張和減少呼吸肌的做功[17]。對于輕度至中度低氧血癥的溺水患兒，有條件者可在醫院外和轉運中使用NIPPV進行治療[18]（推薦強度B，證據等級2c）。一項小型回顧性研究顯示：早期氣管內插管與NIPPV治療溺水患者的神經功能預后、糾正低氧血癥和酸中毒的結果相似；此外，NIPPV 治療的患者感染率較低，住院時間縮短[19]。

4.2 恢復有效循環

無自主心率者，應繼續胸外心臟按壓，并予以氣管插管或氣管切開、機械輔助呼吸，同時監測心電、血壓、呼吸和體溫。如果出現室顫即予以電除顫。可給予腎上腺素靜脈或氣管內給藥促進心率恢復。

自主心率恢復者，注意觀察四肢末梢溫度、毛細血管充盈時間、尿量和意識改變，以判斷是否存在組織器官低灌注，酌情補充血容量[15]（推薦強度D，證據等級5）。當出現氧療后低血壓不能被糾正時，應使用晶體液快速擴容。擴容后血壓仍低者可考慮加用多巴胺等血管活性藥物。出現心力衰竭表現者可給予洋地黃類藥物。

4.3 防治急性肺損傷

（1）NIPPV 或有創機械通氣給氧，促使塌陷的肺泡得以張開，改善換氣功能，糾正低氧血癥。

（3）糖皮質激素過去曾用于溺水病人，以促進肺復蘇和表面活性劑的產生。然而，沒有足夠的證據支持溺水患者經驗性使用皮質類固醇。

4.4 防治腦損傷

缺氧性腦損傷是影響溺水患兒預后的重要因素，而溺水時間是造成患兒嚴重神經功能受損或死亡的首要原因。研究顯示，溺水0～5 min，嚴重神經功能缺損或死亡的風險為10%；溺水6～10 min，風險為56%；溺水11～25 min，風險為88%；溺水＞25 min，風險接近100%[15]。因此，盡快解救溺水兒童進行早期復蘇，縮短缺氧時間，是改善缺氧性腦損傷的關鍵。其次，如果CPR 后12～24 h 仍處于昏迷狀態，可考慮給予頭部亞低溫治療，降低腦組織對氧的需求，減少腦細胞代謝，也可延長大腦對缺氧耐受的時間，但目前沒有足夠的證據支持亞低溫治療對溺水患兒預后的價值。另外有條件者還可選擇高壓氧治療（推薦強度D，證據等級5）。

由于缺氧引起的腦細胞水腫可能升高顱內壓，嚴重時可壓迫延髓呼吸中樞危及生命，因此，需要在保持呼吸、循環功能穩定的前提下，給予甘露醇脫水、呋塞米利尿等治療，以盡早緩解顱內高壓。

4.5 合理使用抗生素

盡管吸入水中的微生物可能導致肺炎，但迄今為止還沒有研究表明，在溺水患者救治的初始治療階段中經驗性使用抗生素是有益的。即使吸入少量的水也會在胸片上產生類似肺炎的表現。溺水和低氧血癥可導致應激性水腫，繼而引起白細胞增多，以及呼吸道炎癥引起的發熱，使炎癥性肺炎和感染性肺炎難以區分[21]。在早期復蘇后可考慮使用抗生素，但最好是根據痰或氣道分泌物培養、血培養和尿培養結果綜合判斷。在沒有這些檢查的情況下，治療的決定應該基于臨床檢查，重點是肺部或全身感染的證據（如發熱、痰多、肺部聽診異常）[22]（推薦強度D，證據等級5）。

4.6 低體溫的處理

對于溺水者需要備有可測低溫的體溫計監測深部體溫（溫度計插入肛門10 cm 處）。當體溫低于32℃時，溺水者可能對CPR 無反應，因此，不能輕易放棄施救，應盡快復溫至37～40℃，復溫過程中需注意酸中毒和心律失常的發生[23]。但腦部溫度建議保持32～33℃為宜，可降低大腦氧消耗和顱內毛細血管內壓，防止腦水腫和顱內高壓，從而改善神經系統預后[24]（推薦強度C，證據等級4）。

5 兒童遠離水環境相關問題的推薦

相比搶救或治療溺水患兒，讓兒童盡可能遠離水環境能挽救更多的生命。完整的措施包括安全意識科普宣教、危險水域的隱患排查整治、救援人員的應急響應。

5.1 安全意識科普宣教

多種形式強化防溺水知識的科普宣傳，增強父母對幼兒的監護意識，提高學齡兒童避險防災、自救自護的能力。特別是節假日，家校合作提前做好兒童的安全教育工作。建議學齡兒童參加正規游泳技能課程培訓[25]（推薦強度D，證據等級5）。

5.2 危險水域的隱患排查整治

各地相關部門對水塘、水庫、洼地和河道等危險水域進行安全隱患排查，限期整治，跟蹤管理。在溺水事故發生的水域設置安全警示牌、劃分安全隔離帶、安裝防護欄。存在溺水風險的公共場所配備救生用具，如救生圈、救生衣和繩索等[26]（推薦強度D，證據等級5）。

5.3 救援人員的應急響應

完善溺水事故應急處置預案，分工明確，責任到人。救援人員定期進行水上救援技能和CPR培訓，并進行實戰演練[27]（推薦強度D，證據等級5）。

6 總結

溺水救治是一個爭分奪秒的過程，及時發現溺水患兒，救援人員正確的施救，盡量縮短患兒溺水時間，才能增加生存機會。由于盡快恢復氧供是早期復蘇的核心，所以，氣道開放和有效通氣是院前急救的關鍵，也為增加轉運至醫院患兒的搶救成功率提供保證。然而，減少溺水對兒童危害的關鍵還是在預防，這需要家庭、學校和社會的共同努力，使安全教育深入人心，完備救援應急預案，將溺水帶來的兒童意外傷害降到最低。

本共識編寫專家委員會（排名不分先后）：巴桑（西藏自治區藏醫院），陳瑜（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院），程銳（南京醫科大學附屬兒童醫院新生兒醫學中心），高喜容（湖南省兒童醫院），高英（寧夏醫科大學總醫院），貢海蓉、胡黎園、王來栓、閆鋼風（復旦大學附屬兒科醫院），郭琳瑛（北京市首都兒科研究所附屬兒童醫院），郭特鎏（解放軍西部戰區空軍醫院），何璽玉、張雪峰（中國人民解放軍總醫院第五醫學中心），洪少賢（福建省廈門市兒童醫院），胡肖偉（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心），華子瑜、李華強、李靜、史源（重慶醫科大學附屬兒童醫院），黃波（遵義醫科大學第三附屬醫院），黃磊（山東省婦幼保健院），冀湧（山西省兒童醫院），姜春明（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院），蔣瑾瑾（海軍軍醫大學附屬長海醫院），蘭莉、王寶西（中國人民解放軍空軍軍醫大學唐都醫院），李德淵、周暉（四川大學華西第二醫院），李玖軍（中國醫科大學盛京醫院），李蕾、張志泉（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），李奇玉（中國人民解放軍北部戰區總醫院和平分院），李偉中（汕頭大學醫學院第二附屬醫院），劉春艷（西南醫科大學附屬醫院），劉利群（中南大學湘雅二醫院），劉秋玲（解放軍總醫院第三醫學中心），盧朝升（溫州醫科大學附屬第一醫院），欒佐、屈素清（中國人民解放軍總醫院第六醫學中心），馬輝（青海省婦女兒童醫院），聶國明（中國人民解放軍中部戰區總醫院），潘新年（廣西壯族自治區婦幼保健院），任廣立（中國人民解放軍南部戰區總醫院），孫新、張國成（空軍軍醫大學附屬西京醫院），唐成和（河南省新鄉醫學院第一附屬醫院），王君霞（中國人民解放軍西部戰區總醫院），魏兵（中國人民解放軍北部戰區總醫院），吳本清（中國科學院大學深圳醫院），吳暉（江西省兒童醫院），武輝（吉林大學第一醫院），夏耀方（河北省兒童醫院），夏正坤（中國人民解放軍東部戰區總醫院），許波（解放軍聯勤保障部隊第 960 醫院），薛江（山東醫科大學附屬二院），葉盛（浙江大學醫學院附屬兒童醫院），尹曉娟（解放軍總醫院海南醫院），尹兆青（云南省德宏州人民醫院），于少飛（內蒙古自治區人民醫院），余自華（解放軍聯勤保障部隊第 900 醫院），張平平（天津市第一中心醫院），鄭成中（中國人民解放軍戰略支援部隊特色醫學中心兒科），周闖（中國人民解放軍新疆軍區總醫院），周浩泉（安徽省立醫院），鄒麗萍（解放軍總醫院第一醫學中心）。